Философская дисциплина, изучающая мораль и нравственность, называется этикой (от греч. ethos - обычай, нрав). Почти такое же значение имеет и другой термин - мораль. Потому эти термины часто применяются вместе. Этикой чаще всего называют науку, учение о морали и нравственности.

Профессиональная этика - это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности.

Медицинская этика - часть общей и один из видов профессиональной этики. Это наука о нравственных началах в деятельности медиков. Предметом ее исследования является психоэмоциональная сторона деятельности медиков. Медицинская этика в отличие от права формировалась и существовала как свод неписаных правил. Понятия о врачебной этике складывались с древних времен.

В разные исторические эпохи у народов мира существовали свои представления о медицинской этике, связанные с укладом жизни, национальными, религиозными, культурными и другими особенностями. К числу сохранившихся древних источников медицинской этики относятся законы Древнего Вавилона (XVIII в. до н.э., «Законы Хаммураппи», которые гласят: «Если врач произведет какую-либо серьезную операцию и причинит больному смерть, то он наказывается отсечением руки»). Гиппократ, «отец медицины», великий врач Древней Греции, неоднократно подчеркивал важность для медика не только способности к лечению, но и неукоснительного следования требованиям этических норм. Принято считать, что именно Гиппократ сформулировал основные принципы медицинской этики («Клятва», «Закон», «О врачах» и т.д.).

Большое влияние на развитие медицинской этики оказали взгляды таджикского ученого X-XI в. врача Ибн Синны (Авиценны). Основные идеи его учения содержатся в энциклопедическом труде «Канон врачебной науки» и сочинении «Этика».

Известную роль в развитии современных принципов медицинской этики сыграла Салернская медицинская школа, возникшая на юге Италии в IX в. и вошедшая в 1213 г. в состав Салернского университета на правах факультета. Представители этой школы проводили в жизнь гуманные принципы античной медицины.

Большой вклад в развитие медицинской этики внесли русские клиницисты М.Я.Мудров, С.Г.Забелин, Д.С.Самойлович и др.

Впервые понятие «деонтология» появилось в XVIII в. Этот термин предложил английский философ и правовед, священник И.Бентам в своей книге «Деонтология или наука о морали», который вложил в это понятие религиозно-нравственное содержание, рассматривая деонтологию как учение о должном поведении для достижения своей цели каждого человека.

Слово «деонтология» происходит от двух греческих слов: deon означает должное и logos - учение. В отечественную медицину термин «деонтология» (учение о должном поведении медиков, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного) ввел выдающийся хирург Н.Н.Петров, распространив принципы деонтологии на деятельность медицинских сестер.

Следовательно, медицинская деонтология - есть часть медицинской этики, совокупность необходимых этических норм и предписаний для медицинских работников в осуществлении профессиональной деятельности. Деонтология изучает нравственное содержание действий и поступков медицинского персонала в конкретной ситуации. Теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов.

Аспектами медицинской деонтологии являются: взаимоотношения медиков с больным, родственниками больного и медиков между собой.

Основой взаимоотношений является слово, что было известно еще в древности: «Лечить надо словом, травами и ножом», - считали древние целители. Умным, тактичным словом можно поднять настроение больного, вселить в него бодрость и надежду на выздоровление и в то же время неосторожным словом можно глубоко ранить больного, вызвать резкое ухудшение его здоровья. Важно не только, что говорить, но и как, зачем, где говорить, как отреагирует тот, к кому обращается медицинский работник: пациент, его родственники, коллеги и т.д.

Одну и ту же мысль можно высказать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от своего интеллекта, личностных качеств и т.д. Не только слова, но и интонация, выражение лица, жесты имеют большое значение во взаимоотношениях с больным, его родственниками, коллегами. Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией - способностью сострадать, ставить себя на место больного. Он должен уметь понять больного и его близких, уметь слушать «душу» больного, успокоить и убедить. Это своего рода искусство, причем нелегкое. В разговоре с больным недопустимы равнодушие, пассивность, вялость. Больной должен чувствовать, что его правильно понимают, что медицинский работник относится к нему с искренним интересом.

Медик должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо говорить, надо прежде всего правильно думать. Врач или медсестра, которые «спотыкаются» на каждом слове, употребляют жаргонные слова и выражения, вызывают недоверие и неприязнь. Деонтологические требования к культуре слова заключаются в том, что медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и ее лечении; успокоить и ободрить больного, даже находящегося в самом тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством общей и медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного лечения; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не лишать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях.

В общении с больным не следует забывать о следующих коммуникативных приемах: всегда внимательно выслушивать пациента; задав вопрос, обязательно дождаться ответа; излагать свои мысли просто, ясно, доходчиво, не злоупотреблять научными терминами; уважать собеседника, не допускать презрительных мимики и жестов; не перебивать пациента; поощрять стремление задавать вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересованность в мнении пациента; сохранять хладнокровие, быть терпеливым и терпимым.

Современные модели взаимоотношений врача и пациента. В настоящее время существуют следующие типы моделей взаимоотношений врача и пациента:

информационная (научная, инженерная, потребительская). Врач выступает в качестве компетентного эксперта-профессионала, собирая и предоставляя информацию о болезни самому пациенту. При этом пациент обладает полной автономией, имея право на всю информацию и самостоятельно выбирая вид медицинской помощи. Пациент может быть необъективным, поэтому задача врача - разъяснить и подвести больного к выбору верного решения;

интерпретационная. Врач выступает в роли консультанта и советчика. Он должен выяснить требования больного и оказать помощь в выборе лечения. Для этого врач должен интерпретировать, т.е. истолковать информацию о состоянии здоровья, обследовании и лечении, чтобы больной смог принять единственно правильное решение. Врач не должен осуждать требования больного. Цель врача - уточнить требования больного и помочь сделать правильный выбор. Эта модель похожа на информационную, но предполагает более тесный контакт врача и пациента, а не просто снабжение пациента информацией. Требуется терпеливая работа с пациентом. Автономия пациента при этой модели велика;

совещательная. Врач хорошо знает больного. Все решается на основе доверия и взаимного согласия. Врач при этой модели выступает в роли друга и учителя. Автономия пациента при этом соблюдается, но она основана на необходимости именно данного лечения;

патерналистская (от лат. pater - отец). Врач выступает в роли опекуна, но при этом ставит интересы больного выше собственных. Врач настойчиво рекомендует больному выбранное им лечение. Если больной не согласен, то последнее слово остается за врачом. Автономия пациента при этой модели минимальна (в системе отечественного здравоохранения чаще всего используется именно эта модель).

Долг медика, как основная этическая категория. К основным этическим категориям медика относится понятие «долг» - определенный круг профессиональных и общественных обязательств при исполнении своих обязанностей, сложившийся в процессе профессиональных отношений.

Долг предусматривает квалифицированное и честное выполнение каждым медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Выполнение долга неразрывно связано с моральными качествами личности.

Долг медицинского работника - проявлять гуманизм и всегда оказывать помощь больному, никогда не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей, не ускорять наступления смерти.

Внутренняя картина болезни. Поведение медика с больным зависит от особенностей психики больного, которая во многом определяет так называемую внутреннюю картину болезни.

Внутренняя картина болезни - это осознание больным его заболевания, целостное представление больного о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. На внутреннюю картину болезни влияют особенности личности больного (темперамент, тип высшей нервной деятельности, характер, интеллект и др.). Во внутренней картине болезни различают: чувственный уровень, подразумевающий болезненные ощущения больного; эмоциональный - реагирование больного на свои ощущения; интеллектуальный - знания о болезни и ее оценку, степень осознания тяжести и последствий заболевания; отношение к болезни, мотивация к возвращению здоровья.

Выделение этих уровней весьма условно, но они позволяют медикам более осознанно выработать тактику деонтологического поведения с больным.

Чувственный уровень очень значим при сборе информации (анамнеза) о проявлениях болезни, ощущениях больного, что позволяет точнее поставить диагноз заболевания.

Эмоциональный уровень отражает переживания больным своего заболевания. Естественно, что эти эмоции отрицательны. Медик не должен быть равнодушным к переживаниям больного, должен проявлять сочувствие, уметь поднять настроение больного, вселить надежду на благоприятный исход заболевания.

Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного развития больного, его интеллекта. При этом следует учитывать, что больные-хроники знают о своем заболевании достаточно много (популярная и специальная литература, беседы с врачами, лекции и т.д.). Это во многом позволяет медикам строить свои взаимоотношения с больным на принципах партнерства, не отвергая просьбы и сведения, которыми располагает больной.

У больных с острыми заболеваниями интеллектуальный уровень внутренней картины болезни ниже. О своем остро возникшем заболевании больные, как правило, знают очень немного, и эти знания носят весьма поверхностный характер. Задача медицинского работника в отношении такого больного состоит в том, чтобы в пределах необходимого и с учетом состояния больного восполнить дефицит знаний о болезни, объяснить сущность заболевания, рассказать о предстоящем обследовании и лечении, т. е. привлечь больного к совместной борьбе с болезнью, нацелить его на выздоровление. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни позволяет правильно выбрать тактику лечения, психотерапию и т.д.

Поэтому четкие представления об интеллектуальном уровне внутренней картины болезни надо получить с первых минут общения с больным.

Характер отношения к болезни играет очень большую роль. Об этом знали еще врачи древности: «Нас трое - ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один - вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы одолеем ее» (Абуль Фараджа, сирийский врач, XIII в.). Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от самого больного, от его оценки собственной болезни, умения медиков привлечь больного на свою сторону. Отношение больного к болезни бывает адекватным и неадекватным. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Такой больной проявляет активное партнерское участие в проведении лечения, что способствует скорейшему выздоровлению.

Неадекватное отношение к болезни чаще проявляется несколькими типами: тревожный - непрерывное беспокойство и мнительность; ипохондрический - сосредоточенный на субъективных ощущениях; меланхоличный - удрученность, неверие в выздоровление; неврастенический - реакция по типу раздражительной слабости; агрессивно-фобический - мнительность, основанная на маловероятных опасениях; сенситивный -- озабоченность впечатлением, которое больной производит на окружающих; эгоцентрический - «уход» в болезнь; эйфорический - наигранное настроение; анозогностический - отбрасывание мыслей о болезни; эргопатический - уход от болезни в работу; параноический - уверенность, что болезнь - есть чей-то злой умысел; пренебрежительный - недооценка своего состояния и соответственное поведение (нарушение предписанного режима, физическое и психическое перенапряжение, игнорирование назначенного лечения и т.д.); утилитарный - стремление извлечь из болезни материальные и моральные выгоды (без серьезных оснований добиваются освобождения от военной службы, смягчения наказания за совершенное преступление и т.д.).

Знание внутренней картины болезни помогает в установлении деонтологически грамотного общения с больным, в формировании адекватного отношения больного к своему заболеванию, что повышает эффективность проводимого лечения.

Основные этические принципы в медицине. Главным этическим принципом в медицине является принцип «не навреди». Этому принципу следовали еще медики Древнего мира. Так, Гиппократ в труде «Клятва» прямо указывает: «Я направлю режим больных к их выгоде, сообразно моим силам, воздержусь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».

Непричинение вреда, ущерба здоровью пациента - есть первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от степени ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности. Этот принцип обязателен, но он допускает определенную степень риска. Некоторые виды лечения рискованны для здоровья больного, но этот вред не наносится умышленно и его оправдывает надежда на успех в борьбе с болезнью, особенно смертельной.

У всех народов всегда огромное значение имел и имеет принцип сохранения медицинской тайны. Под врачебной тайной понимают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного, полученные от него самого или выявленные в процессе его обследования и лечения. Не подлежат огласке также сведения о физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении, круге знакомств и т.д. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» правовому обеспечению врачебной тайны посвящена отдельная статья. (см. прил. 2, разд. 10, ст. 61). Об этом говорится и в «Клятве» Гиппократа: «Чтобы я не увидел и не услышал касательно жизни людской, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...». В дореволюционной России врачи, оканчивающие медицинский факультет, произносили так называемое «Факультетское обещание», в котором говорилось: «Помогая страждущим, обещаю свято хранить вверяемые семейные тайны и не употреблять во зло оказываемое мне доверие». Целью сохранения врачебной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материального ущерба.

Врачебная тайна должна быть сохранена не только врачами, но и другими медицинскими работниками. Медицинский работник должен сохранить в тайне от третьих лиц доверенную ему или ставшую известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет.

Медицинский работник вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте только с согласия самого пациента. За разглашение профессиональной тайны медик несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность. В ст. 61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» перечислены случаи, в которых допускается предоставление сведений, представляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя (социальный работник в целях соблюдения интересов своего клиента обязан знать их):

в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства;

в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

при наличии оснований, позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Сохранение врачебной тайны есть не только важнейшее проявление морального долга, но и первая обязанность медицинского работника.

Не менее важным принципом в современном здравоохранении является принцип информированного согласия (см. прил. 2 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», разд. 6, ст. 30, 31). Этот принцип означает, что любой медицинский работник должен максимально полно информировать больного, дать ему оптимальные советы. Только после этого больной может сам выбрать свои действия. При этом может случиться, что его решение будет идти вразрез с мнением медиков. Однако принудительное лечение может осуществляться только по решению суда.

В нашей стране закон дает право пациенту получать всю информацию. Предоставление неполной информации является обманом. Ограничения налагаются только на получение информации о других лицах. Пациент имеет право не просто выслушать рассказ врача, но и ознакомиться с результатами обследования, получить любые выписки и копии документов. Эту информацию пациент может использовать для получения консультаций у других специалистов. Информация необходима для того, чтобы на ее основе пациент мог решить, например, соглашаться ему на операцию или предпочесть консервативное лечение и т. д.

Принцип уважения автономии пациента (близок к принципу информированного согласия) означает, что пациент сам, независимо от медиков, должен принимать решение относительно лечения, обследования и т. д. При этом у пациента нет права требовать от врачей принять решение за него (если только пациент не в бессознательном состоянии), чтобы потом не привлекать врачей к ответственности за неправильное лечение.

В современных условиях особенно важен принцип дистрибутивной справедливости, который означает обязательность предоставления и равнодоступность медицинской помощи. В каждом обществе правила и порядок предоставления медицинской помощи устанавливаются в соответствии с его возможностями. К сожалению, дистрибутивная несправедливость особенно часто возникает при распределении дорогостоящих лекарств, использовании сложных оперативных вмешательств и т. д. При этом наносится огромный моральный ущерб тем больным, которые в силу ряда причин обделены тем или иным видом медицинской помощи.

Клятва Гиппократа. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» имеется ст. 60 «Клятва врача». Клятва врача - моральное обязательство, принимаемое перед государством. Во времена Гиппократа врачи клялись перед богами: «Клянусь Апполоном-врачом, Асклепием. Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, призывая их в свидетели». Основные положения клятвы Гиппократа в дальнейшем входили в многочисленные этические кодексы и наставления врачей: запрет на причинение вреда больному, уважение к жизни, уважение к личности больного, соблюдение врачебной тайны, уважение к профессии.

С Клятвой Гиппократа сходны клятвы врачей Древней Индии и средневековые факультетские обещания, «Факультетское обещание» выпускников медицинских факультетов Российской Империи и т. д. Выпускники медицинских вузов Российской Федерации после получения диплома приносят присягу, текст которой содержит приведенные выше этические положения.

Принят этический кодекс медицинской сестры России.

Неблагоприятные воздействия на больного в медицине. Человек, вступивший во взаимоотношения с медициной, часто подвержен влиянию отрицательных факторов - миелогений. Различают следующие виды миелогений:

эгогении - отрицательное влияние больного на самого себя, обусловленное, как правило, восприятием болезненных проявлений самим больным;

эгротогниии - неблагоприятное влияние одного больного на других больных в процессе их общения, когда больной верит другому больному больше, чем врачу (особенно вредно, когда имеет место отрицательная личностная основа у того, кто оказывает влияние);

ятрогении (от греч. yatros - врач и hennao - порождаю) - неблагоприятное воздействие на больного со стороны медицинских работников в процессе обследования и лечения.

Различают следующие виды ятрогении (при этом следует помнить, что могут быть и «немые» ятрогении, которые возникают в результате бездействия): ятропсихогении - психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников (неправильных, неосторожных высказываний или действий); ятрофармакогении (или медикаментозные ятрогении) - неблагоприятные воздействия на больного в процессе лечения медикаментами, например побочное действие лекарственных средств, аллергические реакции и т.д.; ятрофизиогении (манипуляционные ятрогении) - неблагоприятные воздействия на больного в процессе обследования (например, перфорация пищевода в ходе фиброгастроскопии) или лечения (например, язвы на коже в результате проведения лучевой терапии) и т.д.; комбинированные ятрогении.

Вопрос о профилактике ятрогении является важным для медицины в целом, и медицинской деонтологии. Для решения этого вопроса необходимо повышать культуру медицинского обслуживания на всех этапах лечебно-профилактической работы, изучать особенности переживания больным своей болезни, совершенствовать профессиональный отбор в медицинских учебных заведениях среднего и высшего звена.

Ответственность медицинских работников и учреждений. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» говорится об ответственности за причинение вреда здоровью граждан (см. прил. 2, разд. 12, ст. 66...69).

К сожалению при оказании медицинской помощи пациенту нередки случаи неблагоприятного последствия лечения. Эти случаи подразделяются на врачебные ошибки, несчастные случаи, профессиональные правонарушения.

Под врачебной ошибкой обычно понимают последствия добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Врачебные ошибки обычно допускаются по объективным причинам. Многие из врачебных ошибок связаны с недостаточным уровнем знаний и малым опытом, некоторые ошибки зависят от несовершенства методов исследования, аппаратуры, необычности проявлений заболевания у данного больного и других причин. Для предотвращения ошибок, включая и случаи ятрогенных заболеваний, необходим постоянный анализ подобных случаев, открытый разбор на различных собраниях, конференциях и т.д. Необходимо найти причину ошибки и принять все меры для того, чтобы не допускать подобного в дальнейшем. Признание ошибок требует добросовестности, личного мужества. «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть», - писал французский хирург XVIII в. Ж. Л. Пти. Именно эти качества должны быть сформированы в процессе подготовки специалистов в медицинских учебных заведениях. Среди причин врачебных ошибок выделяют следующие:

отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден работать в условиях, не соответствующих профессии), плохая материально-техническая оснащенность лечебно-профилактического учреждения и т.д.;

несовершенство медицинских методов и знаний (болезнь изучена медицинской наукой неполно, ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, медицины в целом);

недостаточный уровень профессионализма врача без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий).

К негативным последствиям для больного могут привести: чрезвычайная атипичность данного заболевания; исключительность индивидуальных особенностей организма пациента; ненадлежащие действия самого больного, его родственников и других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, нарушение режима лечения, отказ от лечения и т.д.); особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления и т.д.).

Несчастный случай - неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат нельзя предвидеть и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартами).

Профессиональные правонарушения (преступления) - небрежные или умышленные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента.

Профессиональные нарушения возникают из-за недобросовестности медицинского работника; незаконного врачевания, в том числе применения несоответствующих методов лечения, врачевания по специальности, по которой врач не имеет сертификата; халатного отношения к профессиональным обязанностям (халатность - невыполнение своих профессиональных, служебных обязанностей или выполнение их ненадлежащим образом, небрежно).

В случае профессиональных правонарушений возможно привлечение медицинских работнике! в к административной, дисциплинарной, уголовной и гражданской (имущественной) ответственности.

Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими интересы пациента, являются:

причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;

причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;

принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации;

заражение пациента ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;

незаконное производство аборта;

неоказание помощи больному;

незаконное помещение в психиатрический стационар;

нарушение неприкосновенности частной жизни с использованием своего служебного положения;

незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ;

незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью;

получение взятки;

служебный подлог.

Возмещение морального вреда. Моральный вред выражается в виде физических или нравственных страданий, связанных с неправильным, ошибочным лечением или диагностикой. Часто нравственные страдания приносит разглашение врачебной тайны. Моральный вред подлежит возмещению. Так как ясных критериев морального вреда нет, то его степень определяет суд исходя из аргументов истца и ответчика.

Особенности медицинской деонтологии в зависимости от профиля заболевания больного. Несмотря на то что основополагающие

принципы медицинской деонтологии одинаковы по отношению ко всем больным независимо от профиля их заболеваний, имеются определенные особенности деонтологии в зависимости от профиля заболевания больного.

Особенности медицинской деонтологии в акушерстве и гинекологии обусловлены следующими факторами:

медицинская деятельность в акушерстве и гинекологии неизбежно связана с вмешательством в интимную сферу жизни пациентки;

для женщины чрезвычайно значимы вопросы здоровья, связанные с деторождением, очень часто они становятся для нее главными (особенно в случаях какой-либо гинекологической или акушерской патологии);

психическое состояние беременной женщины часто неустойчиво, зависимо от многих факторов (отношения к беременности в семье, типа личности беременной, исхода предыдущих беременностей, социальных факторов и т.д.), эта неустойчивость может выражаться повышенной тревожностью перед родами (страх перед предстоящими страданиями, исходом родов и т.д.), нарушением поведения роженицы из-за неадекватной оценки ситуации (у эмоционально неустойчивых женщин с плохой переносимостью боли), большой вероятностью развития в послеродовом периоде депрессии (тревога, сниженное настроение вплоть до самоубийства) и т. д.

Поэтому очень важно, чтобы с первых минут контакта медика и пациентки (особенно беременной) у нее создалось впечатление, что ей хотят помочь. Медицинскому персоналу с первых минут контакта с женщиной необходимо правильно оценить ее эмоциональное состояние. Чтобы снизить эмоциональную напряженность, можно позволить женщине свободно рассказать о своих переживаниях или переключить ее внимание на другие предметы. Медицинским работникам надо быть особенно осторожными в высказываниях относительно прогнозов состояния половой сферы и детородной функции женщины. Часто, особенно со стороны будущих матерей-одиночек, по отношению к медицинскому персоналу может иметь место раздражительность, недовольство, агрессия. Но при этом медицинские работники должны понимать, что эти отрицательные эмоции не направлены именно на них, а являются следствием собственных проблем такой женщины. Главной задачей медиков в любом случае является необходимость избегать конфликтов путем «принятия» этих эмоций, сочувствием и т. п. Если женщина не считает нужным информировать супруга о состоянии своего «женского» здоровья, то врач в таких случаях вмешиваться не должен.

В ходе лечения неизлечимых заболеваний медицинские работники должны всемерно поддерживать у больной уверенность в благополучном исходе заболевания, внушать наметившееся улучшение при малейшем благоприятном симптоме, который отмечает сама больная.

Особенно осторожным и тактичным должен быть медицинский работник в отношении женщин с бесплодием (первичным бесплодием, невынашиванием беременности, патологией в предыдущих родах и т.д.). Следует попытаться внушить пациентке уверенность в эффективности проводимого лечения, в благополучном исходе беременности и родов и т.д.

Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики в зависимости от возраста ребенка. В процессе лечения детей медицинским работникам приходится иметь дело не только с детьми, но и с их родителями, что усложняет деонтологические задачи.

Дети более впечатлительны, чем взрослые пациенты, более ранимы. Реакция детей на окружающую обстановку и новых людей более непосредственна, часто весьма своеобразна. Поэтому медицинский работник обязан научиться понимать особенности детской психики, уметь войти с ребенком в контакт, заслужить его доверие, помочь преодолеть страх и тревогу (ведь одной из основных причин отрицательных эмоциональных реакций ребенка является чувство страха перед болью и непонятными ему медицинскими манипуляциями).

Не меньшее значение имеют и взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка, поскольку болезнь ребенка вызывает большую тревогу у всей семьи и особенно у матери. Долг медицинского работника вселить уверенность в том, что ребенку и в отсутствие родителей будет сделано все необходимое, для выздоровления.

Среди медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной. Диагноз психического расстройства неизбежно влечет за собой различные социальные ограничения жизнедеятельности человека, затрудняет социальную адаптацию, искажает взаимоотношения больного с окружающей социальной средой и т. д.

Отличием психиатрии от других медицинских дисциплин является применение к некоторым категориям больных принуждения и даже насилия без согласия пациента или даже вопреки его желаниям (психиатр при определенных условиях может без согласия пациента провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, поместить в психиатрический стационар и содержать там в изоляции, применить психотропные препараты и т.д.).

Особенностью психиатрии является чрезвычайно разнообразный контингент больных: одни больные из-за тяжелых нарушений психики не только не могут защитить свои интересы, но даже не могут их выразить, другие же (с пограничными психическими расстройствами) по своему интеллектуальному развитию и личностной автономии не уступают врачу-психиатру. Психиатрия призвана защищать интересы общества и больного.

Это определяет следующие особенности медицинской деонтологии в психиатрии:

профессиональная этика в психиатрии требует предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключения о состоянии психического здоровья;

необходимо повышать терпимость общества к лицам с психическими отклонениями, преодолевать предвзятость по отношению к психическим больным, регулировать социальные меры по отношению к этим больным;

ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, служит гарантией соблюдения прав человека);

психиатрическая этика должна стремиться к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

Условием соблюдения этих этических правил являются нормативные акты в области психиатрии: Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977 г. и переработанная в 1983 г., «Принципы медицинской этики и аннотации к их применению в психиатрии», разработанные Американской психиатрической ассоциацией в 1873 г. и пересмотренные в 1981 г., и др.

В нашей стране «Кодекс профессиональной этики психиатра» был впервые принят 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров. С 1993 г. психиатрическая деятельность в нашей стране регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (см. прил. 3).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинская этика - это раздел философской дисциплины этики, объктом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины. Деонтология (от греч. дЭпн -- должное) -- учение о проблемах морали и нравственности, раздел этики. Термин введен Бентамом для обозначения теории нравственности как науки о морали.

Впоследствии наука сузилась до характеристики проблем человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими ценностями. В ещё более узком смысле деонтология была обозначена, как наука, изучающая конкретно медицинскую этику, правила и нормы взаимодействия врача с коллегами и пациентом.. деонтология медицинский этика эвтаназия

Главные вопросы медицинской деонтологии -- это эвтаназия, а также неизбежное умирание пациента. Цель деонтологии -- сохранение нравственности и борьба со стрессовыми факторами в медицине в целом.

Также существует юридическая деонтология, представляющая собой науку, изучающую вопросы морали и этики в области юриспруденции.

Деонтология включает в себя:

1. Вопросы соблюдения врачебной тайны

2. Меры ответственности за жизнь и здоровье больных

3. Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе

4. Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками

5. Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации:

Интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

Интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

Вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;

Врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией.

Медицинская деонтология - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Т.е. деонтология предусматривает преимущественно нормы взаимоотношений с больным. Медицинская этика предусматривает более широкий круг проблем - взаимоотношение с больным, медработниками между собой, с родственниками больного, здоровыми людьми. Эти два направления диалектически связаны между собой.

Понимание медицинской этике, морали и деонтологии

В начале 19 века английский философ Бентам термином "деонтология" определил науку о поведении человека любой профессии. Для каждой профессии есть свои деонтологические нормы. Деонтология происходит от двух греческих корней: deon-должное, logos-учение. Таким образом, хирургическая деонтология - это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу".

Слово "мораль" происходит от латинского "тогьиз" и обозначает "нрав", "обычай". Мораль - одна из форм общественного сознания, представляющая собой совокупность норм и правил поведения, характерных для людей данного общества (класса). Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин "этика" применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль - категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.

Несмотря на различие классовой морали, характерной для каждого вида общества людей, медицинская этика во все времена преследует общечеловеческие внеклассовые принципы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку. Если эта первичная обязательная основа врачевания отсутствует, нельзя говорить о соблюдении моральных норм вообще. Примером тому может послужить деятельность врачей и ученых в фашисткой Германии и Японии, которые во время Великой Отечественной Войны сделали много открытий, которыми человечество пользуется до настоящего времени. Но в качестве экспериментального материала они использовали живых людей, в результате этого, решениями международных судов, их имена преданы забвению и как врачей, и как ученых - “Нюрнбергский кодекс”, 1947; Международный суд в Хабаровске, 1948.

Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным. По мнению С. С. Гурвича и А. И.Смольнякова (1976), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества".

Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г. И. Царегородцев считает, что она представляет собой "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе.

Особенности медицинской этики и деонтологии в хирургическом отделении.

Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной, где происходит основная работа-- хирургическая операция. В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и больным и резко интенсифицируется процесс слаженного взаимодействия между врачами-хирургами, анестезиологами, средним медицинским персоналом, обслуживающим операционную.

Если в операционной ведущая роль отводится врачам-хирургам и анестезиологам, то в предоперационный и особенно в послеоперационный период многое зависит от внимательного и чуткого отношения к больному медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Многие хирурги совершенно справедливо утверждают, что операция -- начало хирургического лечения, а исход его определяет хорошее выхаживание, т. е. соответствующий уход в послеоперационном периоде.

К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. Об опасениях больного можно узнать из его слов, бесед с соседями по палате. Об этом можно косвенно судить по различным вегетативным признакам: потливости, ускоренному сердцебиению, поносам, частым мочеиспусканиям, бессоннице и др. Страх больного нередко усиливается под влиянием «информации», которую охотно предоставляют больные, перенесшие операцию и, как правило, преувеличивающие все происшедшее с ними.

О своем наблюдении за больным сестра должна доложить лечащему врачу и выработать с ним тактику психотерапевтического воздействия. Целесообразно провести беседу с больными, перенесшими операцию, о неблагоприятном действии их рассказов на вновь поступивших больных, готовящихся к оперативному лечению. При подготовке к операции очень важно установить хороший контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения. Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки», потерять сознание, выдать свои секреты и т. д. После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические расстройства. Нередко у больных на 2 -- 3-й день после операции появляется недовольство, раздражительность. На фоне астенизации, особенно если после операции возникли осложнения, может развиться депрессивное состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде может наблюдаться делириозное состояние с наличием галлюцинаций и бредовых переживаний. Генез его сложный, преимущественно токсико-сосудистый. У больных, страдающих алкоголизмом, в послеоперационном периоде довольно часто развивается алкогольный делирий.

Всегда целесообразно больных с психозом, если позволяет соматическое состояние, передать для наблюдения психиатру. Нередко психотические состояния развиваются в виде кратковременных эпизодов и легко купируются назначением транквилизаторов и нейролептиков. Вопросы дальнейшего лечения должен решать лечащий или дежурный врач с учетом всех обстоятельств.

Сложные вопросы возникают при общении с больными, оперированными по поводу злокачественного новообразования. Они обеспокоены своей дальнейшей судьбой, задают вопросы, злокачественная ли у них опухоль, не было ли метастазов и т. д. В беседе с ними нужно быть очень осторожным. Следует объяснить больным, что операция прошла успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. С такими больными необходимо проводить психотерапевтические беседы.

Тяжело реагируют больные на операции по удалению отдельных органов (резекция желудка, удаление молочной железы, ампутация конечностей и др.). У таких больных возникают реальные трудности социального и психологического характера. Больные с психопатической структурой личности свой физический дефект рассматривают как «крах дальнейшей жизни», у них развивается депрессия с суицидальными мыслями и тенденциями. Такие больные должны постоянно наблюдаться медицинским персоналом.

Современные правила этики и деонтологии

Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства.

Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.

К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.

Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.

Есть правило: "Слово лечит, но слово может и калечить". Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили...”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны - не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к врачу в последующем, он не верит ему как специалисту. Это уже признак того, что это “плохой” врач, к “хорошему” они идут, даже несмотря на первую неудачу. Значит, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание.

Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Но совсем не обязательно сообщать мужу, что вы выполнили операцию по поводу внематочной беременности и пациентка через неделю будет, как “огурчик” - она ей боком выйдет, тем более, что муж полгода был в командировке.

Заключение

Украина сегодня втянутута в водоворот исторических катаклизмов. Это касается не только экономических основ, но и нравственности целого народа. Мы переживаем глубокую духовную революцию. Переход от многих ограничений к полной - увы, вплоть до анархической - свободе очень заманчив, но он не обходится без серьезных потерь. Маятник наших аскетических моральных устоев с формально провозглашенными равенством, братством, свободой, пройдя нулевую отметку, перешел в противоположную позицию вседозволенности, корысти, жестокости, безнравственности. Наверное, мы это испытание выдержим, но пока революционный поток смел наши представления о добре и зле, противопоставил нашу почти патриархальную ментальность жажде наживы, власти чистогана. Но вместе с тем в этом мутном потоке все тверже обозначаются светлые новые ценности: права личности, права человека, который перестает быть лишь частицей целого, а начинает выступать как свободная и самодостаточная величина.

Наряду с неслыханным прогрессом различных областей медицины не может оставаться неизменным ее нравственно-философское начало.

Понятие врачебной этики и деонтологии многозначно. Это и отношения с пациентом, рождающиеся и базирующиеся на глубокой обратной связи. Это и контрапункт между больным и обществом, родными, знакомыми, сослуживцами. Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. В этой подчас беспредельной власти - одна из волшебных граней привлекательности и величайшей ответственности нашей профессии. Для хорошего человека - это неограниченное пространство добра и сострадания, но не дай бог такую власть - корыстному и злому человеку!

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. Исследование целей деонтологии, сохранения нравственности и борьбы со стрессовыми факторами в медицине. Содержание кодекса врачебной этики. Особенности морали врача.

презентация , добавлен 11.02.2014


Исследование целей деонтологии, сохранения нравственности и борьбы со стрессовыми факторами в медицине в целом. Характеристика совокупности этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей, вопросов соблюдения врачебной тайны.

контрольная работа , добавлен 07.12.2011


Исследование морально-нравственных аспектов профессиональной деятельности медицинских работников. Медицинская деонтология. Ятрогенные заболевания. Кодекс врачебной этики. Коллегиальность врачей. Врачебная тайна. Помощь больным в терминальном состоянии.

презентация , добавлен 16.04.2017


Своеобразие медицинской этики, этических норм и явлений. Отличительная особенность морали, этика как философская теория морали. Профессиональная этика как совокупность моральных норм, определяющих отношение человека к своему профессиональному долгу.

реферат , добавлен 27.03.2010


Научный и практический аспект медицинской этики. Нормы и принципы поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей. "Канон врачебной науки". Нюрнбергский процесс 1947 года. Главные вопросы медицинской деонтологии.

презентация , добавлен 27.10.2015


Определения, основные причины формирования деонтологии и медицинской этики. Главные различия медицинской деонтологии и медицинской этики. Исторические и современные модели моральной медицины. Процесс трансформации традиционной и биологической этики.

презентация , добавлен 21.01.2015


Медицина и общество. Клятва Гиппократа. Этикет в медицине. Развитие медицинской этики. Деонтология в невропатологии. «Святая ложь». Этические проблемы в медицине. Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН.

реферат , добавлен 12.10.2008


Общие положения медицинской этики, изложенные XXIV века тому назад Гиппократом в "Клятве". Обязанности врачей, изложенные в Международном кодексе медицинской этики, в частности и в отношении к больному человеку. Главные задачи хирургической деонтологии.

презентация , добавлен 03.03.2014


Исследование основ медицинской этики. Принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и устранение вредных последствий медицинской работы. Хирургическая этика и деонтология. Общие обязанности врача.

презентация , добавлен 28.02.2016


Основные принципы и правила медицинской этики, деонтологическое отношение врача к больному и его родственникам, коллегам по профессии, обществу. Моральные и правовые аспекты деонтологии. Моральные нормы и принципы, вытекающие из врачебной деятельности.

Врачебная этика и медицинская деонтология. Биоэтика

Термин "этика" происходит от греческого "этос" (ethos), т.е. обычай, нрав. Почти такое же значение имеет и другой термин - "мораль" (от латинского "morbus"). Поэтому "этика" и "мораль" обычно применяются вместе. Этику чаще квалифицируют как науку, теорию, учение о морали и нравственности, т.е. как науку о формах общественного сознания. Проф. А.А. Грандо в учебном пособии для студентов медицинских институтов с полным основанием пишет: "Этикой называют науку, занимающуюся определением нравственной ценности человеческих стремлений и поступков". Можно привести сотни определений этики (как и морали, нравственности). Еще больше разночтений в понимании термина "деонтология". На I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), организованной по инициативе министра здравоохранения тех лет акад. Б.В.Петровского и акад. АМН СССР А.Ф. Билибина, много сил и внимания уделявших проблемам этики и деонтологии, во вступительном слове Б.В.Петровский определил деонтологию как "учение о долге врача не только перед больным, но и перед обществом". Этот термин вошел в обиход и, прежде всего, в ученые труды и выступления как учение о должном, о долге. На самом деле автор термина - английский правовед И.Бентам в своей получившей известность книге "Деонтология или наука о морали" (начало XIX века) рассматривал деонтологию как учение о должном (отсюда происхождение самого термина) в поведении человека. Он противопоставил деонтологию этике как науке о морали или общественно должном поведении людей. Такое понимание деонтологии открывало простор для всякого рода индивидуалистической и не всегда гуманной деятельности, могло обосновывать эгоистическую мораль и нравственность. Автор термина дал ему антигуманную направленность, но он стал воплощением поведения, отвечающего высокому предназначению и гуманной деятельности медика. И.Бентам придал своему учению определенные нормативные черты, т.е. рассматривал деонтологию не столько как теорию, учение, сколько как обоснование определенной (в том числе прагматической, эгоцентрической) деятельности, поведения человека как достижения личной, персональной цели.

До сих пор идут споры о том, например, какое понятие более емкое - этика или деонтология, и многие склонны считать, что деонтология шире этики, так как включает в себя и учение, теорию о должном в поведении, и реализацию морально-нравственных правил, норм, т.е. самого поведения, а этика ограничивается лишь теорией, выработкой научных морально-нравственных норм, правил, концепций и т.п.

Этика отражает отношение людей не только друг к другу, но и к фактам, событиям, явлениям в жизни человечества, в том числе к науке и применению ее достижений на практике. Этический компонент возникает сразу же, как только ставится вопрос о целях того или иного действия, поступка, акции, об интересах человека или группы людей. В связи с этим можно и нужно говорить об этическом аспекте каждой сферы деятельности и знания, в том числе об этической ценности науки. Прогрессивные ученые обеспокоены возможностью применения крупнейших достижений науки во вред себе, здоровью людей. Наиболее яркий пример - использование в военных целях открытий в области ядерной физики и создание термоядерного оружия. Столь же обосновано беспокойство по поводу использования достижений генной инженерии в антигуманных целях. То же можно сказать о робототехнике, бактериологии, иммунологии и др.

Сказанное об этике и деонтологии целиком относится к медицине. Нельзя не отметить кровную связь медицины с общими свойствами этики и деонтологии, в первую очередь с общечеловеческими нормами морали и нравственности, которые справедливы для всех политических, классовых и иных категорий и для различных социально-политических и экономических структур. Это так называемые простые нормы нравственности и морали - добра, любви, сострадания, уважения, милосердия, противления злу, насилию, злобе и другим разъединяющим людей и разрушающим людское сообщество явлениям и чертам человеческих отношений. Их нередко связывают с христианскими добродетелями.

Врачебная этика и медицинская деонтология, как их чаще всего обозначают, это выражение высокого долга, общечеловеческой гуманности в специфических условиях профессиональной деятельности.

В отличие от всех других профессий врач или иной работник медицины имеет дело с больным человеком. Следует добавить - или с человеком практически здоровым, которого мы должны уберечь от болезней, а также с человеком здоровым, которого мы должны не только предохранить от заболеваний, но и сохранить его здоровье, укрепить и улучшить это здоровье.

Есть и другие специфические моменты. В медицине, в отличие от других специальностей, человеческих дел и знаний, допустим лишь этический максимум, с позиций которого нужно быть и хорошим медиком, и хорошим человеком. Встречаются плохие врачи, но само понятие "плохой врач" и "плохой человек" исключаются из медицинской этики и деонтологии, хотя общественное сознание вполне допускает такое положение в других профессиях.

Медик имеет дело не просто с объектом своей деятельности - больным человеком, в его руках здоровье и жизнь.

Медик (конечно, хороший, настоящий) должен быть готовым к самопожертвованию, забыть личное в интересах другого человека, его состояния, его здоровья. Все, кто писал об этике медиков, подчеркивали это. А.П. Чехов говорил, что профессия врача - подвиг, и не каждый на это способен.

Один из важнейших принципов Гиппократа - "не навреди" призывает не к самоустранению в трудных ситуациях, не к пассивности, а обязывает применить все знания и опыт для спасения больного, для его блага, но обязательно так, чтобы своими действиями не ухудшить его состояния. Это предусмотрительность, основанная на высоком профессионализме, осторожность и вместе с тем активность.

Общечеловеческие морально-нравственные категории чести, достоинства, обязанности, вины, долга, ответственности и другие, проходя сквозь горнило медицинской практики, приобретают своеобразные качества, свойственные лишь для этой специальности и рождающие проблемы, присущие лишь медицине, например, проблему врачебной тайны, вмешательства без согласия больного, эвтаназии, эксперимента на себе и на других людях и др.

Связь профессиональной медицинской этики с общей этикой отражается на ее определениях. Из сотен определений приведем предложенное А.М. Изуткиным еще в 1968 г.: "Врачебная этика -это раздел науки о роли нравственных начал в деятельности врача, о его высокогуманном отношении к больному как необходимом условии успешного лечения и укрепления здоровья человека" 1 . Более широкое и, так сказать, социально-направленное определение - в коллективной монографии Ю.П. Лисицына, A.M. Изуткина и И.Ф. Матюшина (1984), где говорится, что медицинская этика рассматривает "...всю совокупность моральных факторов, которыми руководствуются работники здравоохранения во всех сферах материальной и духовной деятельности, направленной на удовлетворение потребности общества и человека в сохранении и укреплении здоровья" 2 .

Прежде чем пойдет речь о конкретных проблемах, структуре этики и деонтологии, предлагается не разъединять эти понятия, а рассматривать их как одно направление, одну доктрину - медицинскую этику и деонтологию. Медицинская этика и деонтология как органически связанные понятия имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой гражданский и профессиональный долг.

Эти понятия близки, но не тождественны. В этом ракурсе этика (как наука) - понятие больше методологическое, а деонтология (как принципы и правила поведения) - понятие скорее методическое.

Значение врачебной этики и медицинской деонтологии возрастает в настоящее время, в период изменения социально-экономических отношений, введения рыночных, маркетинговых процессов, прямо коснувшихся и здравоохранения. Гордые реляции о бесплатной медицине для всего населения за счет государственных средств и праве каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь уходят в прошлое. За счет государства и вводимого ныне обязательного медицинского страхования обеспечивается лишь часть медицинских услуг по так называемой программе государственных гарантий (большая часть амбулаторно-поликлинической и часть стационарной медицинской помощи и даже далеко не все виды профилактического обслуживания). Ввиду сокращения государственного бюджета эта обязательная программа все более ограничивается. Вместе с тем медицинские учреждения получили легальное право на платные услуги, более того, они стали финансовой основой так называемого добровольного медицинского страхования. Уже сегодня большинство населения, материальные возможности которого резко упали, не в состоянии получать всю необходимую медицинскую помощь, включая медикаментозную, ввиду чрезвычайно возрастающей стоимости лекарств.

В такой ситуации лишились основания постулаты о свободе врача от коммерческих отношений с пациентами, об отсутствии почвы для бизнеса в медицине, о свободных, не загрязненных коммерческими интересами этических, моральных отношениях с пациентами. Фактически положение медика у нас в настоящее время принципиально (кроме пока еще гораздо более низкой зарплаты) не отличается от такового в других (капиталистических) странах. "Коммунистическая", "социалистическая" врачебная этика канула в Лету. Это обстоятельство приблизило всеобщие проблемы медицинской этики и деонтологии к нашему обществу, к нашему здравоохранению и в более широком смысле - к социальной политике в области охраны здоровья населения.

В связи с реформированием здравоохранения становятся практически важным и государственное регулирование платных услуг и вообще тарифа на медицинскую помощь, создание общественных организаций (ассоциаций, союзов), определение прав пациентов, врачей, страховых органов и представительств профсоюзов по контролю за работой страховщиков, врачей, врачебных организаций. Особое значение приобретают так называемые этические комиссии, предусмотренные законом (Основами законодательства об охране здоровья граждан РФ).

Такие организации функционируют за рубежом, их опыт полезен и для нас. Особенно важны кодексы врачебной этики, о которых речь впереди.

Теперь о важнейших проблемах медицинской этики и деонтологии , об одной из которых - о платности за медицинскую помощь - только что сказано. Неизменно главной остается проблема взаимоотношений врача и больного, медика и пациента . Вокруг этого столпа медицинской этики и деонтологии вращаются проблемы взаимоотношений врача (медика) и лиц, окружающих больного (родственников, близких, знакомых и др.); врачей друг с другом и иного медицинского и парамедицинского персонала (т.е. взаимоотношений внутри медицинской среды); медиков (врачей и другого медицинского персонала) с различными слоями и группами общества, по существу, проблема положения врача (медика) в обществе. К медицинской этике и деонтологии принадлежат также проблемы врачебной тайны, врачебной ошибки, эвтаназии, права эксперимента на себе (врача, медика), медицинское вмешательство без согласия больного, эксперимента на людях, трансплантации органов и тканей, генной инженерии, знахарства, парамедицины и др., которые сегодня обычно относят к биоэтике.

В анналах истории медицины накоплены многочисленные высказывания по главному вопросу медицинской этики и деонтологии - требования высоконравственного, душевного, бережного, милосердного, сочувствующего, конечно, высокопрофессионального, мастерского отношения врача (медика) к больному. Пожалуй, нет ни одного ученого или практика, кто бы не подчеркивал обязательность такого отношения. Из подобных суждений и наказов, назиданий, указаний и советов можно составить целые тома, содержание которых идет от истоков медицины. Облик врача в них предстает морально, душевно и физически чистоплотным, скромным, сдержанным, уверенным, обходительным, другом, советником и наставником страждущего. В древних манускриптах Аюрвед ("Знание жизни", Индия) выдающийся медик древности Сушрута записал: "Врач должен обладать чистым сострадательным сердцем, спокойным темпераментом, правдивым характером, отличаться величайшей уверенностью и целомудрием, постоянным стремлением делать добро. Можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно чувствовать страха перед врачом. Последний должен быть добрее, внимательнее к больному, нежели отец, мать, друзья и наставник". 25 веков назад в знаменитом трактате тибетской медицины "Чжуд-ши" сказано: "Основу хорошего врача составляют 6 качеств, по которым он должен быть всецело мудрым, прямодушным, исполненным обетов, искусным во внешних проявлениях, старательным в своей деятельности и мудрым в человеческих науках".

Бесспорно, квинтэссенцией высокогуманных морально-нравственных требований к врачу со времен древности стала всем хорошо известная клятва Гиппократа, как образчик последующих клятв, присяг, профессиональных этических медицинских обещаний и т.п. В разных переводах и интерпретациях ее отдельные элементы звучат по-разному, но суть одинакова. Ее основные положения:

Служить торжеству жизни.

Направлять режим больных к их выгоде сообразно имеющимся силам и разумению.

Соблюдать врачебную тайну.

Непорочно жить и трудиться.

Советоваться с учителями и наставниками, почитать их.

Хранить верность клятве.

Выдержка из оригинального текста в переводе проф. В.П. Руднева: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости... В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного праведного и пагубного... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайною".

Один из основателей эпидемиологии, знаменитый Данила Самойлович в речи к слушателям госпитальных школ (1782) говорил: те, кто готовится стать врачом, должны быть "милосердными, сочувствующими, услужливыми, любить своего ближнего как самого себя, не быть ни скупым... словом, чтобы стать врачом, надо быть безукоризненным человеком".

Все авторы, кто ярко, образно, искренне, сильно призывают врача быть благородным, умелым, решительным, спокойным и сострадательным, подобным отцу медицины Гиппократу (М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, Н.И. Пирогов, М.Я. Мухин и др.), подчеркивали одно основополагающее качество в отношениях врача и больного - гуманизм в наиболее полном его выражении. Гуманизм, по словам известного французского хирурга Л. Лериша, берет своим объектом всего человека "в творчестве его ума, в движении его интеллекта, его сердца, его беспокойства, в его надеждах, в его отчаянии. Это течение мысли должно пронизать всю медицину. Это тот гуманизм, который врач должен пробуждать у себя, когда он соприкасается с человеческим горем".

Напомнить о высоких требованиях в духе медицинской этики и деонтологии к врачу в его отношениях с пациентом особенно полезно в настоящее время, когда в условиях перехода на рыночные отношения необходимо пересматривать требования врачебной этики и деонтологии.

Снижение уровня этических и деонтологических требований подтверждается и социологическими исследованиями. Так, лишь 30% студентов VI курса вечернего отделения РГМУ ответили, что они имеют четкое представление о медицинской этике и деонтологии, 35% имеют неопределенное, расплывчатое представление, а 15% не смогли ответить на вопрос, что это такое.

По данным Р.В. Коротких, защитившей в 1990 г. докторскую диссертацию по врачебной этике и медицинской деонтологии, 61% врачей нарушают нравственные нормы взаимоотношений с больными и коллегами, 30% не соблюдают врачебную тайну, постоянно ведут, не считаясь с обстановкой, разговоры о больных, называя их фамилии. Среди причин нравственного характера, вызывающих неудовлетворенность медицинской помощью, 37% опрошенных жаловались на невнимательность врачей, 6% - на грубость. Пациенты очень чутко реагируют на психологический климат в коллективе медицинского учреждения, на взаимоотношения медперсонала, значительная часть пациентов отрицательно оценивает эти отношения. Всего, по данным Р.В. Коротких, 60% населения не удовлетворены взаимоотношениями с врачами и другим медицинским персоналом. Недостаточное внимание к проблемам медицинской этики и деонтологии в учебных заведениях и равнодушное отношение к ним многих старших товарищей в коллективе приводят к трудностям при общении с больными, особенно у начинающих врачей. Выяснилось, что 11% опрошенных врачей испытывают трудности при сборе анамнеза, контактах с больными, 14% -при определении назначений, 52% - при контроле и выполнении назначений. Как справедливо отмечает Р.В. Коротких, это свидетельствует о недостаточной психологической и нравственной подготовке к общению с пациентом, составляющему важнейшее содержание деятельности врача.

Правила медицинской этики и деонтологии в отношениях врача и больного вытекают из многовекового профессионального опыта и общечеловеческих качеств.

Нарушения этих или подобных этических, нравственных правил нередко приводят к ятрогении, самовнушенным болезням, к обострению заболеваний, психическим срывам, депрессии, подчас к трагическим случаям. Общепризнано влияние слова на человека, особенно на больного. Слово лечит, но может и убить. В.М. Бехтерев говорил, что если после разговора, общения с врачом больному не стало лучше, то это плохой врач.

Из других проблем медицинской этики и деонтологии назовем соотношения морально-нравственного и правового, юридического, т.е. вошедшего в законодательство, делающего ряд правил поведения медиков законом.

Нет непреодолимой стены между морально-нравственными, этическими правилами и нормами, которые вырабатываются и регулируются обществом, и юридическими, правовыми, регламентируемыми законами, государством, за нарушение которых виновные подвергаются не только общественному порицанию, но и различным определенным законодательством наказаниям вплоть до лишения свободы и др. Более того, правила и нормы, возникающие и распространяющиеся как этические, морально-нравственные, нередко становятся юридическими, правовыми категориями, закрепленными законодательно.

Наиболее демонстративный пример - требования врачебной тайны. Это правило существовало издревле как одно из важных положений клятвы Гиппократа, входило во все этические кодексы и другие документы о принципах и правилах поведения медиков. Спустя много веков соблюдение врачебной тайны стало включаться в законодательные акты. В 1969 г. Верховный Совет СССР принял закон, вернее, свод законоположений "Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении", куда вошло соблюдение врачебной тайны (ст. 16 "Обязанность сохранять врачебную тайну"). Положение о врачебной тайне включено в "Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ" (1993). Ст. 61 этого закона гласит: "Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений". В законодательство вошли и другие правила, которые считались этическими, морально-нравственными, например, производство хирургических вмешательств без согласия пациента (ст. 34). В законодательство введена ст. 43 о биомедицинских исследованиях с привлечением человека в качестве объекта, т.е. об экспериментах на людях при условии получения письменного согласия гражданина.

Однако, пожалуй, самым ярким примером законодательного закрепления морально-этических установлений стало включение в него так называемой Клятвы врача (ст. 60), которая много веков принималась в качестве морально-нравственного обязательства. Традиция таких обещаний, клятв, присяг была возобновлена в 60-х годах в ряде медицинских институтов СССР при получении диплома. В 1971 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР был утвержден текст присяги врача, а в последующем утвержден новый текст клятвы.

Важный морально-нравственный и одновременно юридический, правовой вопрос представляют врачебные ошибки , хотя в Уголовном кодексе врачебные ошибки не упоминались. Однако их

последствия нередко близки к преступным действиям. Под врачебными ошибками обычно понимают последствия заблуждений без элементов халатности, небрежности, недобросовестности, профессионального невежества. Ряд ошибок зависит от несовершенства методов исследования и аппаратуры, нетипичности, необычности клинического случая, т.е. особенностей течения заболевания, которые не знал или не распознал врач, а чаще всего от малого опыта и недостаточной компетентности врача. Ятрогении нередко становятся причинами врачебных ошибок, непрофессионального поведения медика. Для преодоления и предотвращения ошибок необходим самокритичный, открытый анализ их причин и обстоятельств на клинических, клинико-патологоанатомических конференциях, в профессиональной среде. Самокритика, публичное признание своих ошибок - важный критерий морально-нравственных качеств медика; подчас это требует личного мужества.

Особенно строго относился к своим ошибкам Н.И. Пирогов. Известны даже случаи обнародования им своих ошибок. К сожалению, нередки примеры сокрытия ошибок, более того, прикрытия, защиты врачей, совершивших такие ошибки, подчас преступные действия, преследуемые законом. Существует даже особый вид страхования - оплата по искам за ошибки, приведшие к неблагоприятным последствиям для здоровья пациентов, или за необоснованные врачебные (чаще всего хирургические) вмешательства.

В США, например, более 98% врачей застрахованы по поводу врачебных ошибок. Разработаны детальный реестр условий и примеров ошибок и тариф страхового взноса. Наиболее велик взнос для хирургов и особенно для нейрохирургов (от нескольких тысяч до десятков тысяч долларов). Зато выдаются страховые полисы до 300 тыс. долларов, а иногда и до 1 млн. долларов.

Растущая социальная (и экономическая) значимость медицины, не уменьшающееся число врачебных ошибок и других нарушений медицинской этики и деонтологии вплоть до преступлений, высокая ответственность врачей и других представителей нашей профессии перед людьми и обществом, привели к разработке специального вида (раздела) права - медицинского права , включившего юридические аспекты прав и обязанностей медиков. Такое предложение рассматривалось в 1977 г. на IV Международной медико-правовой конференции в Праге. Сегодня медицинское право, 16-е по счету, признано наряду с другими видами права (уголовное, административное, гражданское, трудовое и пр.).

С позиций медицинского права тщательно рассматриваются и морально-этические нормы и установления. Особенно трудна в практическом отношении (исполнении) и сложна и в теоретическом, юридическом плане (т.е. с позиций медицинского права) проблема эвтаназии , т.е. добровольной смерти больного (обычно обреченного) по его просьбе и требованию. В 1952 г. в адрес ООН было направлено обращение более чем с 2,5 тыс. подписей, среди которых были имена известных врачей, ученых, деятелей культуры из США и Великобритании. В обращении говорилось о необходимости дополнить Всеобщую декларацию о правах человека правом неизлечимо больного потребовать для себя легкой смерти. Обращение было отклонено ООН, признавшей его антигуманным. В ответ стали создаваться ассоциации, добивающиеся принятия права на эвтаназию. Одна из таких организаций (Нью-Йорк) составила даже образец завещания больного с просьбой легкой смерти: "Если не будет обоснованной надежды на то, что я смогу выздороветь от физического или психического заболевания, то я завещаю, чтобы мне было дозволено умереть и чтобы не применялись какие-либо искусственные или иные меры, чтобы сохранить мне жизнь".

Естественно, право на добровольную, легкую смерть вызвало и до сих пор вызывает дискуссию ввиду сложного комплекса юридических и морально-нравственных проблем. В ряде штатов США все же был принят закон, разрешающий эвтаназию. Ее осуществление по этому закону требует соблюдения многих формальностей: подписанного больным заявления, заверенного тремя врачами, права отказаться от этой просьбы, исключения использования закона родственниками или медицинским персоналом в меркантильных целях и пр. Хотя такие законы приняты, в прессе практически нет сведения об их применении на практике. Наше законодательство исключает решение об эвтаназии, считая это, как и ООН, противоречащим требованиям гуманности (ст. 45 Законодательства об охране здоровья граждан РФ запрещает эвтаназию).

Не менее спорными и острыми бывают решения о пересадке непарных органов (сердца, печени) от донора, который считается погибшим. Сложность и острота проблемы связаны с определением биологической смерти донора. Законом разрешено изъятие органов или тканей человека для трансплантации (ст. 47) и разработаны национальные и международные критерии смерти, которые сводятся в основном к констатации смерти мозга. Однако эти положения не всегда и не для всех специалистов убедительны. Например, сердце нужно брать как можно раньше, когда оно проявляет признаки функционирования, при убеждении, что мозг уже погиб безвозвратно.

Решение проблем медицинской этики и деонтологии не всегда бесспорно и нередко архисложно. Для практического применения составляются сводки правил поведения медиков, кодексы медицинской этики и деонтологии. Следование этим кодексам считается обязательным для медиков и их корпораций. По существу, уже клятва Гиппократа может считаться сводом правил поведения врача, т.е. своего рода кодексом медицинской этики и деонтологии. Со времени создания ООН и принятия Всеобщей декларации о правах человека (1948) стали более активно и системно разрабатываться международные медицинские этические кодексы. Среди них: "Женевская декларация" (1948), дополненная Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 и 1983 гг.; Десять нюрнбергских правил (1947); Хельсинкско-Токийская декларация (1964, 1975), Международный кодекс медицинской этики, принятый в 1949 г. и дополненный в 1968 и 1983 гг.; 12 принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения, принятые в 1963 г. и дополненные в 1983 г., и ряд последующих дополнений, пересмотров этих и других документов. Своего рода роль координатора таких кодексов взяла на себя Международная (Всемирная) медицинская ассоциация. В Женевской декларации, например, говорится, что врач торжественно обещает "посвятить себя служению гуманности" и клянется "на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к своим учителям; исполнять профессиональный долг по совести и с достоинством, здоровье пациента будет первейшим вознаграждением; уважать доверенные секреты даже после смерти пациента; делать все для поддержания чести и благородных традиций медицинского сообщества, коллеги будут мне братьями; не позволять соображениям религиозного, национального, расового, партийно-политического и социального характера встать между мной и моими пациентами".

Это совокупность этических норм при выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Таким образом, деонтология предусматривает нормы взаимоотношений с больными, а медицинская этика - более широких проблем: взаимоотношений с больными, медработниками между собой, родственниками больного, здоровыми людьми.

Эти два направления диалектически связаны между собой.

Врач и больной.

Главная забота врача - улучшение здоровья больного человека. Тактика врача по отношению к больному, как правило, строго индивидуализирована. Она должна строиться в зависимости от тяжести состояния больного, с учетом его характера, культуры, образования.

Для одних людей, особенно молодых женщин, требуется ласковое, мягкое обращение, внимательность, необходимость сказать комплимент и т.д. для других, особенно мужчин, прошедших службу в армии, необходима суровая категоричность заключения, имеющего командный стиль. Третьим, с низким интеллектуальным уровнем, следует простыми, доступными словами объяснить, чем страдает больной, какую операцию необходимо выполнить. Самое главное - показать пациенту, что хирург лично заинтересован в его выздоровлении, знает, как помочь больному, и уверен в успехе лечения.

Во всех случаях больные нуждаются в утешении, однако врач обязан поставить в известность больного о серьезности его положения, развитии возможных осложнений. Исключение делается только для безнадежных больных, страдающих онкологическими заболеваниями. Врач должен отмечать даже малейшие положительные изменения в состоянии больного, что имеет большое моральное значение.

Следует подчеркнуть, что на все инвазивные вмешательства необходимо письменное согласие пациента, которое фиксируется в истории болезни. При отсутствии росписи больного в истории болезни возможны юридические разбирательства в суде со стороны родственников больного.

Врач и родственники больного.

Ближайшим родственникам больного (родственникам первой линии) врач обязан сообщить исчерпывающую информацию о характере заболевания, виде операции, возможных осложнениях, операционном риске. Ближайшими родственниками являются жена, дети и родители пациента. Всем другим родственникам и знакомым даются по их требованию самые общие сведению о состоянии больного.

Следует строго соблюдать правило: согласие на операцию, имеющее юридическую силу, дает только больной. Только при бессознательном состоянии, недееспособности в результате психического заболевания, а также за детей, не достигших совершеннолетия, согласие на операцию дают ближайшие родственники. Врачу-хирургу всегда необходимо иметь контакт с ближайшими родственниками больного, что в случаях летального исхода позволяет избежать ненужных жалоб и кривотолков.

Врач-хирург с первых минут общения с больным раком должен убедить больного в возможности излечения. В настоящее время предметом дискуссии является необходимость информирования пациента о том, что он страдает раковым заболеванием. С юридической точки зрения, пациент имеет право на полную информацию о своем заболевании. В странах Западной Европы и Америке больному обязательно сообщают о том, что он болен раком. Однако большинство пациентов с онкологическими заболеваниями страдает в психологическом плане от понимания возможности прогрессирования заболевания.

Поэтому многие хирурги склоняются к старому, проверенному многолетней практикой положению о необходимости скрывать истинный характер заболевания.

В медицинских справках диагноз пишется на латинском языке, для проведения химиотерапии пациенты госпитализируются в палаты общего профиля.

Врачебная тайна.

В законе РФ «об оказании медицинской помощи населению» указано, что врач и другие медицинские работники не вправе разглашать, ставшие им известными в силу исполнения своих профессиональных обязанностей, сведения о болезни, семейной и интимной сторонах жизни пациента. Нельзя упоминать фамилию больного в научных трудах, демонстрировать фотографии больного, не маскируя его лица.

В тоже время врач обязан немедленно ставить в известность санитарные органы о случае инфекционных и венерических заболеваний, отравлении; следственные органы об убийствах и травмах, огнестрельных и неогнестрельных ранениях. Врач обязан сообщать руководителям учреждений о заболеваниях персонала, при наличии которых заболевшие не имеют работать в данной отрасли (туберкулез и венерические заболевания у работников пищеблока, эпилепсия у водителя и.т.д.).

Взаимоотношения работников в медицинском учреждении.

Отношения между сотрудниками медицинских учреждений, должны соответствовать следующим принципам общечеловеческой (христианской) морали: честность, дружелюбие, взаимоуважение, подчинение более опытному и старшему коллеге и др. В лечебных учреждениях должна быть такая обстановка, которая максимально щадила бы психику больного и создавала атмосферу доверия к врачу.

Недружелюбие и заносчивость руководителей, низкопоклонность и угодничество подчиненных исключают возможности анализа и исправления допущенных ошибок, ведут к снижению качества оказания медицинской помощи населению. С одной стороны, категорически нельзя обсуждать врачебные ошибки с пациентами и родственниками, с другой - честное и нелицеприятное обсуждение каждого летального исхода на врачебной конференции, способствуют профессиональному росту сотрудников отделения.

В хирургической клинике всегда должен присутствовать творческий процесс внедрения современных достижений науки в практику. Необходимо соблюдать принцип наставничества: более опытный хирург обучает молодого специалиста. Следующий основополагающий принцип - разумная ответственность в принятии решения: если диагноз остается неясным, то приглашается более опытный специалист. В то же время, если хирург не будет принимать самостоятельных решений, у него не останется пациентов. Взаимоотношения между высшим, средним и младшим медперсоналом должны строиться на взаимном доверии и уважении к друг другу. Однако не должно быть не малейшего панибратства, только строгий контроль по вертикали за выполнением решения.

Врач и общество.

Один из самых сложных вопросов медицинской деонтологии - отношения медицинских работников и общества в целом. Необходимо создание при медицинских учреждениях попечительских советов, куда бы входили ответственные работники администрации населенного пункта, представители промышленных и крупных сельскохозяйственных предприятий, способных оказать материальную поддержку медицинскому учреждению. Со своей стороны, медицинское учреждение берет обязательство по лечению и обследованию работников предприятий.

Сложным является и вопрос защиты медицинских работников в случаях смерти больных. Не секрет, что если погибает человек в молодом или зрелом возрасте, родственники зачастую склонны винить хирурга. Средства массовой информации, нередко не проверив фактов, публикуют разгневанные письма читателей. Последние часто обращаются в юридические инстанции. Решить вопрос о виновности врача может только суд.

Для защиты врачей в настоящее время создаются ассоциации по специальностям (хирурги, терапевты, гинекологи и т.д.). Каждый врач - член ассоциации может надеяться не только на профессиональную поддержку врачей, но и на квалифицированную юридическую помощь. Необходимо помнить о корпоративной этике медицинских работников, о том, что в больнице работает единая команда из врачей всех специальностей и доброе имя лечебного учреждения складывается из добрых имен всех его работников.

деонтология медицинский этика ответственность

Медицинская этика - это совокупность норм поведения и морали медицинских работников.

Своеобразие медицинской этики заключается в том, что в ней, все нормы, принципы и оценки ориентированы на здоровье человека, его улучшение и сохранение. Свое выражение эти нормы первоначально были закреплены в Клятве Гиппократа, которая стала отправной точкой для создания других профессионально-моральных медицинских кодексов. Этический фактор имеет в медицине традиционно большое значение.

Основные аспекты медицинской этики:

• * медицинский работник и общество;
• * нравственные качества и внешний вид медицинского работника;
• * медицинский работник и пациент;
• * медицинский работник и родственники пациента;
• * медицинская тайна;
• * взаимоотношения представителей медицинских профессий;
• * усовершенствование знаний;
• * этика эксперимента.

Главным этическим принципом в медицине является принцип - не навреди. Не причинение вреда, ущерба здоровью пациента - есть первейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренебрежение этой обязанностью в зависимости от ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности.

Недопустимо нанесение морального или физического ущерба пациенту ни намеренно, ни по небрежности, ни по причине профессиональной некомпетентности. Медицинский работник не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медицинского работника по уходу за больным, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. Риск, сопровождающий медицинское вмешательство, не может быть выше ожидаемой пользы. Произведя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинский работник обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений

Медицинский работник обязан оказывать медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам, нести моральную ответственность, превыше всего ставить сострадание, милосердие и уважение к жизни пациента. В сфере здравоохранения трудовая мораль стоит на первом месте, поскольку эта профессия связана с самым ценным, что есть на земле, - жизнью человека. Профессионализм является основой медицинского соглашения с обществом. А это требует, чтобы интересы пациентов были превыше интересов медицинского работника. Решения пациентов и их заботы должны превалировать настолько, насколько они соответствуют этической практике и не требуют предоставления неквалифицированной помощи.

Профессия среднего медицинского работника требует: сдержанности, умения владеть собой даже в сложных, непредвиденных ситуациях. Нельзя больному демонстрировать растерянность при оказании неотложной медицинской помощи. Больной в действиях среднего медицинского работника должен чувствовать спокойствие, уверенность и профессиональное умение выполнять манипуляции в пределах своих профессиональных компетенций.

Особенности медицинской этики заключаются в:

Принципе милосердия, который гласит: “Я принесу добро пациенту и не причиню ему вреда”. Милосердие подразумевает чуткое и внимательное отношение к пациенту.

Принцип автономии требует уважения к личности каждого пациента.

Принцип справедливости требует равного отношения медицинских работников и оказания равноценной помощи всем пациентам вне зависимости от их статуса. Этот принцип также определяет, что какую бы помощь не оказывал медицинский работник пациенту, его действия не должны нанести вреда пациенту.

Сопереживание и милосердие должны стать внутренним содержанием, стержнем медицинского работника, который должен выражать это своими поступками и повседневным поведением. Этические убеждения медицинского работника должны находить свое выражение не в громких заявлениях о любви к человечеству, а в повседневной работе, прежде всего, через общение с пациентами, их близкими, во взаимоотношениях с коллегами.

Принцип полноты оказания медицинской помощи подразумевает профессиональное оказание медицинской помощи и профессиональное отношение к пациенту, применение всего имеющегося арсенала здравоохранения для проведения качественной диагностики и лечения.

Ровное отношение ко всем больным, постоянство в поведении медицинских работников и обязательность в выполнении лечебных назначений усиливают доверие больных медицинский работникам.

Особую проблему в клинической деятельности медицинских работников представляет собой ятрогения - болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинских работников, а также их действиями (последствия диагностических оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и др.). В практике медицинского работника причинами ятрогении могут быть излишне подробная беседа с пациентом или его родственниками, особенно содержащая описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза или неумело проведенная санитарно-просветительная беседа. Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов.

Медицинские работники не должны обсуждать данные о пациентах, их заболевании и личную жизнь. Это диктуется не только этическими соображениями, но и влечет за собой юридическую ответственность! Основным этическим принципом сестринского дела является уважение к жизни, достоинству и правам пациента. Этические обязанности медицинской сестры в процессе работы с пациентом -- это определенный круг действий, безусловных для выполнения (например, уважать пациента и его право на самоопределение, т.е. выявление своей воли в отношении чего-либо; не причинять вреда; держать слово; сотрудничать с пациентом).

Эффективность труда медицинских работников повышается при правильно налаженном на основании сотрудничества лечении пациента. Медицинский работник должен стремиться быть профессионально грамотным, компетентным, независимым специалистом, обладающим необходимыми для данной работы личностными характеристиками, а также здоровьем. Чтобы осуществлять свои профессиональные обязанности, медицинскому персоналу очень важно поддерживать свое физическое и психическое здоровье, т.е. динамическую гармонию личности с окружающей средой, достигнутую посредством адаптации. Этический принцип приносить добро другому, действие, направленное на благо другого человека или общности, называется благодеянием. Это не только доброжелательность, бескорыстие, щедрость, но и понимание другого человека, сострадание к нему, соучастие в его судьбе.