Демографическая ситуация в Российской Федерации в последние годы характеризуется падением рождаемости. Процесс депопуляции охватил большинство регионов страны. Поэтому стимулирование рождаемости остается самой важной задачей государства, которое принимает различные меры для повышения ответственного родительства.

Планирование семьи - это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения здоровых и желанных детей. В настоящее время в России действует более 200 региональных центров планирования семьи и репродукции. Перед ними стоит задача изменить сложившуюся практику достижения желаемого числа детей в семье .

Проблемы стабильности современной семьи

Данную проблематику составляют состояние и динамика семейных разводов, их социально-типологические и региональные аспекты, причины разводов, ценности супружества, удовлетворенность браком как фактор стабильности семейного союза, ее социально-психологическая характеристика.

Проблемы этой группы также связаны с состоянием, динамикой, факторами рождаемости, ее социально-типологическим и региональным аспектами, а также состоянием и факторами планирования семьи.

Нестабильность семейного образа жизни выражается прежде всего в возрастании числа разводов. Их уровень принято измерять как в абсолютных величинах, так и в относительных показателях, причем если первые могут зависеть от количества населения вообще и брачного возраста в частности, то последние дают объективную картину, пригодную для сравнения. На каждые три заключаемых брака фиксируется в среднем два развода, а в северных и восточных регионах число разводов может даже превышать число заключенных браков.

Нестабильность семейной жизни проявляется также в постоянном сокращении числа детей на каждую семейную пару. Практически каждая страна, вступающая в индустриальную эпоху, переживает так называемый первый демографический переход от нерегулируемой к регулируемой рождаемости. Такой переход совершается очень быстро, практически па протяжении жизни одного поколения, и все попытки помешать этому в виде юридических или религиозных санкций оказываются тщетными. Практика свидетельствует, что в случае запрета легальных современных методов контроля над рождаемостью зачастую прибегают к нелегальным, архаическим способам, более рискованным и вредным для здоровья женщины.

В настоящее время в большинстве развитых стран наблюдается второй демографический переход от малодетной к преимущественно однодетной семье. Это вызвано не экономическими, а в первую очередь социальными причинами, так как все прежние внешние побуждения к многодетности (предоставление льгот, квартир и т.д.) отошли в прошлое. Имея одного ребенка, родители осознают необходимость вложить в него максимум средств и сил - это в обязательном порядке расходы на обеспечение ему здоровья, приемлемого и комфортного уровня жизни, повышения культурного уровня, приобретение вещей, социально необходимых для детей или подростков.

Особенно велики расходы на достижение необходимого уровня образования.

Государство контролирует минимально необходимый уровень образования путем установления обязательного для всех (среднего в нашей стране), чаще всего бесплатного, образования, но перспективы будущего развития, необходимость успешного социального старта требуют наличия максимально высококачественного образования, которое практически повсеместно теперь является весьма дорогостоящим.

Предпринимаются шаги для разработки теоретического обоснования мер, которые могли бы вызвать увеличение рождаемости, а также для осуществления пронатальной (направленной на увеличение рождаемости) семейной политики. Это дает определенные положительные результаты.

В то же время нет данных, которые позволили бы сделать вывод о том, необратим ли второй демографический переход или это временный, возможно циклический, процесс и стереотипы семейной жизни вновь возродят модель семьи, имеющей среднее количество детей, или даже многодетной семьи.

На фоне общего сокращения рождаемости происходит рост количества внебрачных детей - сегодня родители почти каждого пятого ребенка в нашей стране не состоят в зарегистрированном браке. Отчасти это можно объяснить ослаблением моральных норм и более либеральным отношением к внебрачным детям, иногда это можно рассматривать как индикатор распространения фактических брачных отношений.

В наших условиях такое явление можно также интерпретировать как стремление минимизировать семью в условиях кризиса: мужчины не считают себя обязанными связывать свою жизнь с женщиной и своим ребенком, хотя порой официально признают себя отцами и более или менее длительное время оказывают материальную помощь ребенку и его матери. Нередко женщины, рожающие вне брака, принадлежат к социально ущемленным слоям населения: рабочие-мигранты, временные переселенцы, безработные или лица из семьи безработных.

Специалисты учреждений социального обслуживания знакомы уже с таким феноменом, как несовершеннолетние многодетные матери: как правило, подобное свидетельствует о наличии врожденных психических патологий или низком интеллектуальном уровне несовершеннолетней либо об испытываемой ею ранней алкогольной зависимости. Рост ранней, в том числе внебрачной, беременности - общемировая проблема, но в России ее усугубляют малообеспеченность, неграмотность, социальные затруднения, в частности являющиеся причиной ранней проституции, дефицит средств, которые общество может выделить на решение проблемы. Внебрачные дети чаще других имеют серьезные врожденные дефекты, нарушения здоровья; зачастую они становятся клиентами социальных служб.

Наконец, еще один признак нестабильности семейного образа жизни - убеждение, что одиночество является привлекательным и комфортабельным стилем жизни. В настоящее время появляется (прежде всего, в наиболее развитых странах мира) значительное количество людей, которые находят удовольствие в таком образе жизни. Складывается специальный рынок для их обслуживания: исследования показывают, что одинокие люди могут тратить на собственное развлечение гораздо большие суммы денег, чем люди, имеющие семью. Подобное существование, допуская возможность наличия устойчивых эмоциональных союзов двух одиночек, решительно исключает только один компонент семейной жизни - наличие детей. Анализ положения семьи в современном обществе имеет отнюдь не только теоретическое значение. Объективные тенденции развития семьи влияют на разработку, утверждение и проведение в жизнь семейной политики государства, что включает в себя чрезвычайно масштабный и дорогостоящий комплекс мероприятий. Ошибочные решения в такой сфере могут вызвать отрицательные последствия.

Так, убеждение в том, что с помощью довольно примитивной системы экономических и юридических мер (увеличение пособия, более длительный отпуск по уходу за ребенком и т.д.) можно влиять на повышение рождаемости, заставляет властные структуры прибегать к масштабным программам, но в целом это слабо влияет на демографическое развитие и коренным образом не меняет стратегию рождаемости.

• Лукьянова, И. Е. Семьеведение: учеб. пособие / И. Е. Лукьянова [и др.].-М., 2010.-С. 94.

Ранние браки были ограничены

В жизни нет ничего постоянного. Раньше каждая семья стремилась выдать как можно раньше дочку замуж и считалось вполне нормальным, что девочки рожали в молодом возрасте и чем чаще, тем считалось лучше. Только позже государства Европы ограничили возраст бракосочетания. До 18 лет девушки не имели права становиться женами и только в исключительных случаях допускался более ранний брак.

Дети получают пользу от поздних

Тот факт, что женщины, рожающие в промышленно развитых странах, становятся все старше и старше, считается риском для здоровья. Но новое исследование показывает, что польза от поздней беременности выше ожидаемой. В каком возрасте женщина забеременеет и сколько детей она рожает, всегда является хорошим материалом для обсуждения. Многочисленные исследования показали, что риск для здоровья детей возрастает с возрастом матери. Например, чем позже женщина забеременеет, тем больше риск того, что ребенок родится с синдромом Дауна или перенесет болезнь Альцгеймера, гипертонию или диабет позже в жизни.

Все больше последнее время стали уделять внимания планированию семьи и рождаемости, возникли даже новые термины: беби контроль, калькулятор контрацепции и другие. На сайте http://babycontrol.info/ можно узнать об этом более подробно.

Между тем, согласно данным научных исследований европейских ученых, в Германии и Соединенном Королевстве средний возраст женщин при их первом рождении составляет около 30 лет. И в Швеции доля матерей, старших старше 35 лет, уже превышает четверть. Многие пациенты считают, что такие поздние беременности являются рискованными.

Но новое долгосрочное исследование показывает, что взаимосвязь между материнским возрастом и здоровьем детей намного сложнее. Основной вывод ученых: дети старших матерей могут даже быть здоровее, чем дети, рожденные матерями младшего возраста при условии соблюдения внешних условий.

Факторы окружающей среды могут быть более важными, чем индивидуальные риски

Сотрудники Института демографических исследований им. Макса Планка в немецком городе Ростоке совместно с Лондонской школой экономики проанализировали данные более 1,5 миллионов шведских женщин и мужчин, родившихся в период с 1960 по 1991 год. Они изучали рост, физическую форму, школьное образование и образование в высшей школе. Результаты были опубликованы в журнале «Обзор народонаселения и развития».

Исследователи обнаружили, что дети старших матерей были в среднем более крупными, имели лучшую успеваемость в школе и чаще посещали университет, чем дети младших матерей. Это было характерно также для детей, чьи матери были старше 40 лет на момент рождения ребенка. Эти дети учились в среднем примерно на несколько процентов чаще в университете, чем дети, при рождении которых мать была не старше 20-ти годов.

И все-таки любая беременность должна быть желаемой и, в идеале, спланированной. На этом сайте babycontrol.info дают совет и подсказку, что делать, если все же риск беременности возникает в результате повреждения презерватива, неправильного применения контрацептивов, незащищенного полового акта или самого неприятного случая — изнасилования. Речь идет об экстренной контрацепции, калькуляторе контрацепции и других полезных вопросах.

Становится очевидным, что большое влияние имеет медико-технический прогресс: дети, которые позже рождаются, как правило, получают преимущество от более организованной системы здравоохранения — если соответствующее государство достигло в этом прогресса. Можно объяснить и более качественную работу школы, поскольку в период с 1960 по 1990 год значительно расширились системы образования в западных промышленно развитых странах.

Предыдущие исследования (под руководством Микко Мирскиля) в основном игнорировали эти события и вместо этого подчеркивали риски для здоровья от поздних беременностей. Однако новое исследование показывает, что техническое и социальное развитие может полноценно компенсировать риски поздней беременности. В какой мере данные могут быть применены к странам с разным уровнем развития, пока неясно.

11.1 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Какова характеристика демографической ситуации в мире и в России?

Основными демографическими показателями любой страны являются уровни рождаемости и смертности. Каждый из них зависит от мно- жества факторов (возрастной состав нации, уровень здравоохранения, религиозные устои и т.д.), однако определяющим, как правило, является экономическое развитие страны.

Особенности регулирования рождаемости в каждой стране определяет демографическая модель.

Таблица 11.1. Мировые демографические модели

Характерным является резкое снижение рождаемости и темпов роста численности населения и его постарение в странах Европы и Северной Америки.

В развивающихся странах, напротив, быстрое увеличение численности населения на фоне высоких показателей материнской и детской смертности.

Наиболее неблагоприятная модель отмечается в России: низкая рождаемость и высокая смертность ведут к депопуляции (неуклонно- му снижению численности населения). В последние годы показатель смертности в России стабилизировался (16,5 на 1000 населения в год), отмечается небольшой рост рождаемости (показатель последних лет 10 на 1000 населения в год). Таким образом, депопуляция в РФ составляет 6,5 на 1000 населения в год (аналогичные показатель в странах Западной Европы 0,7.

Что является основным методом регулирования рождаемости в России?

Соотношение артифициальных абортов к родам во взрослом возрасте составляет 1:1, а у подростков - 5:1.

Таким образом, основным методом регулирования рождаемости (особенно у подростков) в России является искусственное прерывание беременности, которое оказывает неблагоприятное воздействие в будущем на репродуктивное здоровье женщин, а иногда является основной причиной материнской смертности.

Чем определяется медико-социальная значимость планирования семьи в России?

Значимость планирования семьи в России определяется необходимостью:

Повышения рождаемости и улучшения здоровья потомства в условиях демографического кризиса;

Снижения числа абортов, остающихся основным способом регулирования рождаемости и являющихся главным фактором снижения репродуктивного потенциала страны;

Снижения числа заболеваний, передаваемых половым путем, неуклонный рост которых отмечается в течение последнего десятилетия, особенно среди подростков и молодежи;

Улучшения репродуктивного здоровья беременных, так как низкие показатели состояние здоровья в значительной мере определяет высокий уровень материнской и перинатальной смертности в России по сравнению с экономически развитыми странами;

Повышения уровня репродуктивной культуры граждан, которой уделяется недостаточное внимание органами здравоохранения, образования и средствами массовой информации.

Что подразумевается под понятием «планирование семьи»?

В узком смысле планирование семьи - это комплекс мер, позволяющий конкретной семье безопасно регулировать количество детей и время их зачатия.

В широком смысле планирование семьи - это комплекс медикосоциальных мероприятий, направленных на демографическую коррекцию (регуляцию рождаемости), сохранение репродуктивного здоровья

населения (как женского, так и мужского) и обеспечение рождения здорового потомства.

В 1952 г. впервые была создана Международная Федерация «Планирование семьи», охватывающая своей деятельностью более 140 стран мира.

Какова характеристика основных направлений деятельности учреждений (институтов, центров) планирования семьи?

Деятельность учреждений (институтов, центров) планирования семьи осуществляется по следующим направлениям.

1. Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья (особенно за счет снижения распространения ЗППП и артифициальных абортов).

2. Популяризация современных безопасных методов контрацепции; разработка и внедрение стратегии выбора метода контрацепции с учетом медицинских, социальных и экономических факторов.

3. Преодоление бесплодия супружеских пар.

Каковы цели планирования семьи?

Цель планирования семьи - рождение желанных детей, снижение частоты незапланированных беременностей и искусственных абортов, материнской и перинатальной смертности.

Решению каких задач способствуют мероприятия по планированию семьи?

Планирование семьи в соответствии с определением ВОЗ включает в себя комплекс мероприятий, способствующих решению следующих задач:

Иметь в семье желанных детей (в том числе и прибегая к вспомогательным репродуктивным технологиям);

Избежать нежеланных беременностей;

Регулировать интервалы между беременностями;

Контролировать выбор времени рождения ребенка;

Снизить риск материнской и младенческой заболеваемости и смертности за счет профилактики ЗППП, снижения числа абортов, коррекции срока наступления беременности в зависимости от возраста родителей и даты предыдущих родов.

Какова цель регулирования сроков наступления беременности?

Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 35 лет, соблюдение интервала между родами не менее 2-2,5 лет уменьшают материнскую и раннюю детскую смертность более чем в 2 раза. По данным ВОЗ, смертность детей, рожденных с интервалом менее года, вдвое выше, чем рожденных с интервалом в два и более лет.

11.2. КОНТРАЦЕПЦИЯ

Что такое контрацепция?

Контрацепция - это предупреждение непланируемой беременности у женщин репродуктивного возраста. Контрацепция является важной составляющей программы планирования семьи.

Какова классификация методов контрацепции?

Выделяют следующие методы контрацепции.

I. Традиционные (натуральные):

Ритмический;

Прерванное половое сношение;

Абстиненция (периодическое половое воздержание);

Метод лактационной аменореи.

II. Барьерные (механические):

Мужской и женский презерватив, диафрагма, шеечный колпачок, губка и др.

III. Химические (спермициды):

Гель, таблетки, суппозитории, крем и др.

IV. Внутриматочные:

Инертные внутриматочные контрацептивы (нейтральные);

Медикаментозные внутриматочные системы (гестагенсодержащие);

V. Гормональные:

Таблетки, влагалищное кольцо, пластырь, импланты, инъекции.

VI. Хирургические методы:

Женская стерилизация;

Мужская стерилизация.

Какие требования предъявляются

к современным нехирургическим методам контрацепции?

Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям: обладать высокой контрацептивной эффективностью, не оказывать неблагоприятного воздействия на репродуктивные органы партнеров, не иметь тератогенного действия, быть простыми в употреблении, обладать обратимостью действия, быть доступными, эстетичными и недорогими.

Чем определяется контрацептивная эффективность средств?

Контрацептивная эффективность определяется индексом Перля (коэффициент беременности). Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение 12 мес. у 100 женщин, посто- янно использующих конкретное контрацептивное средство. Чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства (например, при стерилизации индекс Перля равен 0,05-0,4; при использовании медьсодержащих внутриматочных контрацептивов - 1, а при прерванном половом сношении - в среднем 24).

Что следует учитывать при выборе метода контрацепции?

При выборе метода контрацепции необходимо учитывать его:

Эффективность (индекс Перля);

Безопасность;

Приемлемость (удобство использования, цена);

Переносимость (характер и частота побочных реакций);

Неконтрацептивные свойства (некоторые средства могут оказывать лечебный эффект);

Обратимость действия (восстановление фертильности после отмены);

Негативное влияние на эмбрион/плод в случае возникновения беременности.

Что относится к естественным методам планирования семьи?

Естественные методы планирования семьи включают:

Календарный метод (метод Огино-Кнауса);

Температурный;

Цервикальный;

Лактационная аменорея;

Симптотермальный (мультикомпонентный).

Принципы естественных методов - периодическое воздержание, прерывание полового акта или применение других способов предох- ранения во время фертильной фазы менструального цикла. Индекс Перля соответственно составляет 14-50; 0,3-6,6; 6,0-39,7; 2-16 на 100 женщин/лет.

Что такое биологический (ритмический или календарный) метод контрацепции?

Биологический метод контрацепции относится к традиционным методам предохранения от беременности и основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Календарный метод основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 12-14 день менструального цикла. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (20 ч) и сперматозоидов (48 ч, а по некоторым данным, 5-7 сут), следует избегать полового сношения с 11-го по 16-й день цикла. Также существует специальный тест на овуляцию, с помощью которого можно точно определить день, когда произошла овуляция, и соответственно рассчитать «опасные» дни.

На чем основан температурный метод?

При использовании этого метода дни предполагаемой овуляции определяются путем измерения базальной температуры и выяснения постоянства дней ее подъема, позволяющих установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры. Противопоказание - нерегулярный менструальный цикл.

На чем основан цервикальный метод?

Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной; в остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, вульва сухая (с 6-го по 10-й день цикла и с 18-го дня до наступления менструации). Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение 4 дней. Эффективность метода невысока.

Что такое симптотермальный метод?

Симптотермальный метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода и ряд субъективных признаков (овуляторные боли).

Что такое абстиненция?

Абстиненция является одним из традиционных методов контролирования рождаемости и обычно определяется как воздержание от полового сношения.

Что такое метод прерванного полового акта? Относится ли он к физиологическим методам?

Метод прерванного полового акта заключается в том, что половой партнер извлекает половой член из влагалища до наступления эякуляции.

Главный недостаток - метод имеет низкий контрацептивный эффект: индекс Перля в среднем 24 на 100 женщин/лет.

Прерванное половое сношение не относится к физиологическим методам. Оно не одобряется психиатрами и урологами в связи с возможным нарушением (женского и мужского) оргазма, развитием неврозов и импотенции, хотя научные данные эти опасения опровергают.

Низкая эффективность и негативное влияние на здоровье партнеров должно быть поводом для отказа от этого метода.

Что такое гормональная контрацепция?

Гормональная контрацепция - это использование специализированных гормональных средств с целью предотвращения нежелательной беременности.

Каков механизм действия гормональных контрацептивов?

Механизм контрацептивного действия включает:

Подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему;

Изменение характера шеечной слизи;

Изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца.

Таким образом, контрацептивный эффект комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов зависит, главным образом, от действия прогестагена, а контроль менструального цикла - от эстрогена.

Какова классификация гормональных средств контрацепции?

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

Микродозированные;

Низкодозированные;

Высокодозированные (не применяются в настоящее время).

2. Комбинированное влагалищное кольцо.

3. Трансдермальный пластырь.

4. Прогестагенные контрацептивы:

Мини-пили;

Инъекционные (пролонгированные);

Подкожные импланты.

5. Препараты посткоитальной контрацепции («экстренная» контрацепция).

Какие разновидности комбинированных оральных контрацептивов Вы знаете?

В зависимости от изменения количества эстрогенного и гестагенного компонентов в комбинированные оральные контрацептивы разделяют на монофазные, двух- и трехфазные.

Монофазные оральные контрацептивы содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестагена. К наиболее употребляемым монофазным оральным контрацептивам относятся регулон, Диане-35, марвелон, жаннин, силест, фемоден, мерсилон, новинет, логест. Кроме того, применяются парентеральные средства: пластыри (ЕВРА), влагалищные кольца (НоваРинг).

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см 2 . Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. По дозировкам, поступающих в кровь гормонов, система ЕВРА соответствует микродозированным

КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Влагалищные кольца, содержащие

левоноргестрел, нор-этиндрон или прогестерон, обеспечивающие контрацепцию в течение 1-6 мес.:

НоваРинг - комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив, представляющий собой эластичное прозрачное кольцо, изготовленное из синтетического гипоаллергенного материала этиленви- нилацетата. Диаметр кольца 54 мм, толщина в сечении 4 мм. За счет градиента концентраций НоваРинг начинает действовать только во влагалище, необходимым условием для начала выделения гормонов из мембраны кольца является температура тела. Сложная система мембран позволяет выделяться строго определенному количеству гормонов - ежедневно из кольца в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активный метаболит дезогестрела).

НоваРинг - принципиально новый метод контрацепции, использующий влагалищный путь введения гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контра- цептивной эффективности при отсутствии первичного прохождения через печень и ЖКТ, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной переносимости. Механизм контрацептивного действия НоваРинга обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи (Mulders T. и соавт., 2001).

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. НоваРинг вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

В многоцентровых клинических исследованиях было показано, что НоваРинг хорошо переносится, не оказывает влияние на массу тела и обеспечивает хороший контроль цикла (Bjarnadottir и соавт., 2001; Dieben и соавт., 2002). Результаты кольпоскопических, цитологических и микробиологических исследований, проведенных у 2322 женщин применявших НоваРинг в течение 1 года, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в мазках с шейки матки и нарушений микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%), так же не наблюдалось увеличение частоты вагинитов. Кроме того, возможно совместное использование НоваРинга с противогрибковыми препаратами, спермицидами и презервативами (Verhoeven и

соавт., 2003) Для женщин влагалищное кольцо - удобный метод контрацепции, поскольку не нужно в течение целого месяца беспокоиться о контрацепции.

Современные монофазные оральные контрацептивы различаются по количеству эстрогенного компонента. Выделяют: микродозированные (мерсилон, новинет, логест и др.) и низкодозированные (марвелон, фемоден, регулон) препараты.

Преимуществом монофазных оральных контрацептивов является не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Определен их хороший терапевтический эффект при гиперпластических процессах эндометрия, молочных желез, альгоменореи, дисфункциональных маточных кровотечениях, предменструальном, климактерическом синдромах, эндокринном бесплодии, эндометриозе.

Двухфазные оральные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена (левонергестрела) в разные фазы менструального цикла. К препаратам этой группы относится антеовин. Используются в настоящее время крайне редко.

Комбинированные трехфазные оральные контрацептивы содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе, хорошую переносимость, наименьшее число побочных эффектов.

Трехфазные оральные контрацептивы особенно показаны курящим, женщинам, входящим в группы риска сердечно-сосудистой патологии и нарушений обмена веществ. К препаратам этой группы относятся три-мерси, тризистон, триквилар, три-регол, милване.

Трехфазные контрацептивы применяют при эктопии шейки матки - они усиливают репаративные процессы, способствующие эпителизации шейки матки. Препараты этой группы можно назначать для лечения гипофункции яичников, посткастрационного синдрома. Однако имеются сведения о неблагоприятном влиянии трехфазных КОК на структуру яичников (кистообразование) при длительном постояннном применении.

На сегодняшний день единственным трехфазным препаратом, содержащим прогестаген последнего поколения - дезогестрел - является препарат три-мерси. Благодаря сбалансированному составу компонентов и высокой селективности 3-кето-дезогестрела (активный метаболит дезогестрела) при использовании три-мерси наблюдается значительное увеличение уровня сывороточного глобулина, связыва-

ющего половые гормоны (ГСПГ), что сопровождается значительным уменьшением уровня свободного тестостерона в сыворотке крови (Katz и соавт., 2000). В результате чего уменьшается выработка кожного сала и число активных сальных желез, жирность кожи и количество элементов угревой сыпи (Katz и соавт., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 2003; Kranzlin и соавт., 2005).

Каков состав комбинированных оральных контрацептивов?

К комбинированным оральным контрацептивам относятся эстрогенгестагенные препараты, каждая таблетка которых содержит эстрогенный и прогестагенный компонент.

В качестве эстрогенного компонента используется главным образом этинилэстрадиол (ЭЭ). Он обеспечивает стабильность цикла, про- лиферацию эндометрия, дозы которого в современных препаратах различны:

В микродозированных - 20 мкг ЭЭ;

В низкодозированных - 30 или 35 мкг ЭЭ;

В высокодозированных - 50 мкг ЭЭ.

Прогестагенный компонент представлен норэтинодрелом (1-е поколение препаратов), норэтистероном, левоноргестрелом, линестренолом или норгестрелом (2-е поколение), дезогестрелом, гестоденом, норгестиматом (3-е поколение). Гестагены, обладающие антиандрогенным эффектом: диеногест, ципротерона ацетат, дроспиренон. Прогестагены последнего поколения обладают более выраженным избирательным действием на рецепторы прогестерона и подавляют овуляцию в меньших дозах. Андрогенная активность их значительно снижена, они не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияние на массу тела, не вызывают вирилизацию, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечивают адекватный контроль менструального цикла.

Каковы правила назначения комбинированных оральных контрацептивов?

Правила назначения КОК:

1. Первичное назначения - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

2. Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относят к состояниям

3. Назначение после родов - при отсутствии лактации назначают не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначают, используют мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).

4. Переход с низкодозированных КОК (30 мкг ЭЭ) на микродозированные (20 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).

5. Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.

6. Переход с мини-пили на КОК - в первый день очередного кровотечения.

7. Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

Каковы лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Лечебные эффекты КОК.

Регуляция менструального цикла.

Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.

Лечебное действие при предменструальном синдроме.

Устранение овуляторных болей.

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии.

Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.

Каковы профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Профилактические эффекты КОК.

1. Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака.

2. Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы.

3. Снижение риска развития железодефицитной анемии.

4. Снижение риска внематочной беременности.

5. Снятие «страха нежелательной беременности».

6. Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Каковы возможные побочные реакции

при использовании оральной контрацепции?

Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние - формируются, как правило, в первые 3 мес. приема препарата и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реакции развиваются через 3-6 мес. после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.

Каковы осложнения при использовании комбинированной оральной контрацепции?

К наиболее серьезным осложнениям приема КОК относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, нарушения углеводного и жирового обменов, повышенный риск инфарктов миокарда, особенно у курящих женщин старше 35 лет, принимающих оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. В настоящее время применяют оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы эстрогенов (20-30 мкг), и такие осложнения почти не возникают.

Кроме того, применяются парентеральные средства: пластыри (ЕВРА), влагалищные кольца (НоваРинг).

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см 2 . Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. По дозировкам, поступающих в кровь гормонов, система ЕВРА соответствует микродозированным КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь [за исключением молочных желёз], внутреннюю повер-

хность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает мен- струальноподобная реакция.

НоваРинг - принципиально новый метод контрацепции, использующий влагалищный путь введения гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контра- цептивной эффективности при отсутствии первичного прохождения через печень и ЖКТ, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной переносимости. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола, 11,7 мг этоногестрела и предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. НоваРинг вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

Какой основной механизм действия гестагенных контрацептивов?

Основным механизмом действия прогестина, входящего с состав контрацептивов, является:

Уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает движение сперматозоидов;

Атрофические изменения в эндометрии;

Подавление овуляции;

Преждевременный лютеолиз.

Что относится к прогестагенным контрацептивам?

Препараты, содержащие только прогестаген, - наиболее разнообразная группа. Они различаются как средством доставки действующего вещества в организм - энтеральные (таблетки «мини-пили» и паренте- ральные (импланты, инъекционные средства), так и разновидностью прогестагена: левоноргестрел, норгестимат и др.

К прогестаген-содержащим контрацептивам относятся:

1. Противозачаточные таблетки «мини-пили», содержащие только прогестагены (микронор, неогест, микровал, норэгестон, микролут (самый низкодозированный из данной группы), фемулен, экслютон) и Чарозетта.

2. Импланты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозированно выделяющий препарат):

Норплант (левоноргестрел), обеспечивающий высокоэффективное предохранение от беременности в течение 5 лет. Система Норплант состоит из шести цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гестаген (левоноргестрел). Капсулы Норпланта устанавливают подкожно, на внутренней поверхности левого плеча с помощью простого троакара в форме веера. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела. Гормон диффундирует сквозь полиметилсилоксановую (силастиковую) стенку с постоянной скоростью. В первые несколько месяцев после введения Норпланта, скорость диффузии левоноргестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут, но затем постепенно снижается и достигает 30-34 мкг/сут к концу первого года использования;

Биодеградирующие имплантанты (гранулы), каким является капронор (левоноргестрел), обеспечивающий эффективную контрацепцию в течение 18 мес.

3. Инъекционные препараты (депо):

Инъекционные микросферы (норэтиндрон), предохраняющие от беременности в течение 6 мес.;

Депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медоксипрогестерон-ацетат, продолжительность противозачаточного действия которого составляет 3 мес.;

Инъекционный контрацептив норэтистерон-энантат (НЭТ), обеспечивающий контрацепцию в течение 3 мес.

4. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы.

Что такое пролонгированная контрацепция?

Под пролонгированной контрацепцией подразумевается использование препаратов, содержащих прогестагены пролонгированного действия, лишенных эстрогенной и андрогенной активности.

К ним относятся инъекционные контрацептивы (депо-провера, норижест, инъекционные микросферы норэтиндрона, норэтистерат), имплантанты (норплант), биодеградирующие имплантанты (гранулы норэтиндрона).

Каковы недостатки пролонгированной гормональной контрацепции?

Недостатки метода: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, которые иногда практически не прекращаются в течение первых месяцев применения препарата; аменорея через несколько месяцев после введения препарата; задержка восстановления фертильности до 12-24 мес.; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; увеличение массы тела (через год использования более 80% женщин отмечают увеличение массы тела), головные боли, тошнота, повышенная нервозность.

Каковы показания к назначению пролонгированной гормональной контрацепции?

Применение пролонгированной гормональной терапии оправдано у женщин с нарушениями свертывающей системы крови, заболева- ниями сердечно-сосудистой системы, в том числе тромбофлебитом, стенокардией и др.

Отмечен терапевтический эффект при применении этих препаратов при эндометриозе, альгоменореи, гиперпластических процессах эндометрия, предменструальном и климактерическом синдромах.

На чем основан механизм действия посткоитальной контрацепции?

Основным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса».

Неотложная посткоитальная контрацепция рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, после случайных сношений, при изнасиловании, разрыве презерватива или пропуске в приеме оральных контрацептивов. К препаратам посткоитальной контрацепции относятся: КОК (метод Юзпе) - 100 мкг этинилэстрадиола 2 раза - сразу после полового акта и через 12 ч в течении 72 ч после незащищенного полового акта. В качестве прогестагенной экстренной контрацепции используют препарат «ПОСТИНОР», содержащий в одной таблетке 0,75 мг леваноргестрела. Первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую

Через 12 ч после первой. Эскапел 1,5 мг однократно в течение 96 ч после полового акта), прогестагенные ОК («мини-пили» - на один прием 20 таблеток в течение 48 ч после незащищенного полового акта), комбинированные оральные контрацептивы (марвелон, микрогинон, минизистон, ригевидон, фемоден - принимаются в течение 72 ч после полового акта по 4 таблетки через 12 ч).

Приемлемость метода ограничена из-за высокой частоты нарушений менструального цикла и прорывных кровотечений, сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля 1,7-8,3), возможных побочных эффектов в виде тошноты, рвоты.

Кроме того, для экстренной контрацепции возможно срочное введение ВМК (при отсутствии противопоказаний); использование антигонадотропинов в течение 72 ч после незащищенного полового акта: даназол - 600 мг и через 12 ч еще 600 мг перорально; также возможно применение антипрогестерона (мифепристон, RU-486).

Что относится к внутриматочным контрацептивам?

К внутриматочным контрацептивам (ВМК) относятся:

1) инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена с рентгеноконтрастной добавкой - петля Липпса (согласно рекомендациям ВОЗ применение инертных ВМК не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и высокой частотой различных осложнений);

2) медикаментозные:

Гестагены (Levonorgestrel-20, Progestasept-T);

Nova-T (с внутренним серебрянным стержнем) и др.

Мирена - содержит левоноргестрел 20 мк гр/сут.

На чем основано действие внутриматочных контрацептивов?

Контрацептивному влиянию ВМК подвергаются:

Яйцеклетка (тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки);

Миграция сперматозоидов (тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы);

Процессы оплодотворения (ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку);

Имплантация (вызывают лизис бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных

процессов; увеличивается образование местных простагландинов, торможение имплантации);

Матка (ВМК, содержащие прогестерон или левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении).

Спираль Мультилоад Ку-375 отличается от Т-образных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых боковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раздражение углов матки и снижается риск экспульсий. Спираль обладает высокой контрацептивной эффективностью, индекс Перля составляет 0,5.

В настоящее время довольно широко используют новое внутриматочное средство «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных конт- рацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК. Срок использования «Мирены» составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется в течение 7 лет.

В чем преимущества и недостатки внутриматочной контрацепции?

Преимуществом использования внутриматочной контрацепции является высокая эффективность, немедленный контрацептивный эффект, долговременное использование, отсутствие связи с половым актом, возможность применения в период лактации, конфиденциальность, низкая стоимость, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК. Гормоносодержащие ВМК, кроме того, уменьшают менструальные боли и кровопотерю, снижают риск развития внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и пролиферативных процессов эндометрия.

Эффективность ВМК достаточно высока: для петли Липпса индекс Перля составляет 4, для медикаментозных ВМК - менее 1 на 100 жен- щин/лет.

К недостатком метода относятся увеличение менструальной кровопотери в первые месяцы применения ВМК, возможные пред- и постменструальные кровотечения; возникновение воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, перфорации матки и экспульсия ВМК. Процедура введения и удаления ВМК требует посещения гинеколога.

Что относится к барьерным методам контрацепции?

К барьерным влагалищным средствам контрацепции относятся: контрацептивные губки, влагалищные диафрагмы, цервикальные колпач-

ки, презервативы, которые предотвращают проникновение сперматозоидов через канал шейки матки в верхние отделы репродуктивной системы женщины.

Каков основной механизм действия презерватива?

Основным механизмом действия презерватива является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины.

Каковы неконтрацептивные свойства презервативов?

Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи и предотвращении инфекций, передаваемых половым путем.

Что такое спермициды?

Спермициды - это влагалищные препараты, предназначенные для предохранения от беременности. Основным требованием к спермицидам является способность разрушать клеточную мембрану сперма- тазоидов.

Каков состав современных спермицидов?

Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания или носителя. Оба играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддержание его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контаткта со спермицидным ингредиентом. Для пенящихся средств основание также позволяет физическому барьеру уменьшить контакт между семенем и шейкой матки.

Для большинства спермицидов активным ингредиентом является нон-оксинол-9, сильнодействующий сурфакант, основным механизмом спермицидного действия которого служит разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Октоксилон, менфегол и хлорид бензалкониума также относятся к группе сурфактантных спермицидов.

Выпускаются также и спермициды, содержащие вместо сурфактанта вещества, ингибирующие активность ферментов; А-ген53 или син-а-ген (А-ген 53, syn-a-gen) является активным ингредиентом таких спермицидов.

В каком виде выпускают спермициды?

Отличительное свойство каждого спермицида зависит в основном от его носителя. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов или желе, пены, тающих свечек, пенящихся свечек, пенящихся таблеток или растворимых пленок (табл. 11.2). Кремы и желе можно использовать отдельно или вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.

Спермициды могут применяться с презервативами для обеспечения крайне эффектной контрацептивной защиты, а также для предохранения от заболеваний, передаваемых половым путем.

Какие современные спермициды применяют в настоящее время?

В табл. 11.2. представлены современные вагинальные спермициды. Таблица 11.2. Вагинальные спермициды

Окончание таблицы 11.2

Примечания: * - рекомендуемая доза - два полных аппликатора; для других продуктов - один полный аппликатор; ** - может быть менее желательным из-за потенциальной токсичности ртути.

Каковы показания к применению спермицидов?

Показанием к применению спермицидов служат: редкие половые сношения, поздний репродуктивный возраст, невозможность исполь- зования оральной контрацепции или ВМК, временный метод контрацепции во время перерыва в применении оральной контрацепции или ВМК.

К преимуществам метода относится предохранение от заболеваний передающихся половым путем, так как ряд современных спермицидов вызывает гибель гонококков, вируса простого герпеса, трихомонад, бледной трепонемы, вируса иммунодифицита.

Каковы особенности контрацепции в подростковом возрасте (15-19 лет)?

Основные требования к контрацептивам:

Надежная контрацепция;

Защита от СТЗ;

Низко- и микродозированные КОК (20-35 мкг эстрогенов):

- низкодозированные - Диане-35, ригевидон, силест, регулон, фемоден, марвелон, жанин, три-мерси;

- микродозированные - новинет, логест, мерсилон.

Влагалищное кольцо (НоваРинг);

Барьерные методы;

КОК плюс презерватив (двойной «голландский метод»);

ВМК.

Основные требования:

Надежная длительная, но обратимая контрацепция;

Защитные свойства;

Защита от СТЗ;

КОК (монофазные, низко- и микродозированные) сразу после аборта в 1 день;

Влагалищное кольцо (НоваРинг) сразу после аборта в 1 день;

ВМК сразу после аборта, через 4-6 нед после аборта (после восстановления менструального цикла);

Барьерные методы;

Инъекционная контрацепция;

Хирургическая стерилизация.

Каковы требования к контрацепции после родов?

Основные требования:

Отсутствие влияний на лактацию;

Физиологическая, «натуральная» контрацепция (6 мес.);

Гестаген-содержащие препараты-мини-пили (микролют, эксклютон, континуин, чарозетта (через 6 нед после родов);

ВМК - через 48 ч или через 6 нед после родов: во время или после кесарева сечения;

ВМК - прогестаген-содержащие;

Барьерные методы в сочетании со спермицидами;

Инъекционные препараты;

КОК только при отсутствии грудного вскармливания;

Добровольная хирургическая стерилизация.

Каковы особенности контрацепции

в позднем репродуктивном возрасте (35-45)?

Особенности периода:

Снижение овуляторных циклов;

Увеличение риска врожденных аномалий развития плода;

Высокая частота экстрагенитальной патологии

Различные гинекологические заболевания. Основные требования:

Надежная контрацепция;

Минимальный риск метаболических нарушений. Рекомендуемые методы:

ВМК;

Добровольная хирургическая стерилизация;

Гестагенная контрацепция;

КОК монофазный, низко- и микродозированные, трехфазные

КОК;

Влагалищное кольцо (НоваРинг);

Барьерные методы+спермициды.

Какое влияние оказывает грудное вскармливание на фертильность?

Физиология грудного кормления связана с относительной инактивацией яичников и развитием бесплодия неопределенной продолжительности. Частота и продолжительность грудного кормления определя- ют длительность ановуляторного бесплодия вследствие уменьшения пульсирующего выделения гонадотропин-релизинг-гормона, что, в свою очередь, приводит к подавлению секреции лютеогормона, необходимого для функциональной активности яичника.

Сосание груди новорожденным вызывает 2 главных рефлекса, стимулирующих секрецию молока: пролактиновый рефлекс (при сосании импульсы передаются от околососковых участков кожи к блуждающему нерву, а затем в гипоталамус, где в последующем нейропептиды стимулируют продукцию пролактина в гипофизе, что приводит к секреции молока); рефлекс выделения молока (импульсы от околососкового участка, кроме передней доли, достигают и задний гипофиз, где в ответ на нервный импульс секретируется окситоцин - гормон, приводящий к сокращению мышечной ткани ареолы и выделению молока одновременно с сокращением матки).

Вероятность снижения наступления беременности во время лактации в значительной степени зависит от частоты и интенсивности грудного кормления. Аменорея периода лактации может поддерживаться частым и непродолжительным (3 мин) или редким, но более продолжительным грудным кормлением (10 мин).

Физиологическая, «натуральная» контрацепция (метод лактационной аменореи - МЛА) достигается в 100% только при эксклюзивном

грудном вскармливании: без «пустышек», сосок и рожков, допаивания, при кормлениях «по первому требованию», без ночного перерыва. Нарушение любого из этих условий снижает контрацептивных эффект грудного вскармливания и порождает неверие населения в самый естественный, тысячелетиями апробированный метод контрацепции.

Переход от исключительного грудного вскармливания к введению докормов часто приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов.

На чем основывается выбор начала и методов контрацепции для кормящих матерей?

Поскольку трудно определить продолжительность бесплодия периода лактации, проведение консультаций по применению методов контрацепции необходимо начать уже в пренатальном периоде. В идеальном случае применение противозачаточных средств начинается спустя 6 мес. после родов. Если же грудное вскармливание почему-либо не проводится, то внутриматочная контрацепция возможна сразу после родов (лучше спустя 6 нед), гормональная - после завершения послеродового периода.

При нечастом кормлении грудью, при желании прекращения ночного кормления или преждевременного начала дополнительного вскармливания женщина должна начать применение дополнительной контрацепции немедленно после родов, либо спустя 6 нед после родов.

Специалист по планированию семьи должен помочь кормящим матерям выбрать из нескольких способов контрацепции (абстинен- ция, контрацептивы, содержащие только прогестины - «мини-пили», применение спермицидов, использование барьерных средств, ВМК, хирургическая стерилизация) соответствующий метод предохранения от беременности, который вместе с этим не будет влиять на секрецию молока.

Среди оральных контрацептивов, содержащих только прогестины, выделяется препарат Чарозетта, каждая таблетка которого содержит 75 мкг дезогестрела. В отличие от традиционных «мини-пили» Чарозетта обладает надежностью комбинированных оральных контрацептивов (индекс Перля 0,14). Это связано с тем, что основным механизмом действия препарата, как и у КОК, является подавление овуляции (в 97% циклов), а сгущение цервикальной слизи - второй механизм. В отличие от «мини-пили», у которых очень строгие требования к режиму приема таблетки (нельзя забывать прием таблетки более чем на

3 ч), для Чарозетты этот интервал - 12 ч, что более удобно для женщин, особенно в период кормления грудью. Как и все препараты, содержащие только гестагены, Чарозетта не влияет на лактацию, рост и развитие ребенка.

Комбинированные оральные противозачаточные таблетки не являются контрацептивным выбором при кормлении грудью.

Что такое добровольная хирургическая контрацепция?

Добровольная хирургическая стерилизация представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности не только для мужчин, но и для женщин, и в то же время самый безо- пасный и экономный метод контрацепции.

Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция для женщин?

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация женщины) является высокоэффективным методом контрацепции, кото- рый заключается в перевязке или создании искусственной непроходимости маточных труб, при минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Индекс Перля для стерилизации - 0,05-0,4 на 100 женщин/лет.

Какие существуют показания для стерилизации женщин?

Показания: медицинские - тяжелая экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам в связи с угрозой здоровью и жизни женщины; желание женщи- ны - предпочтительнее для возраста старше 35 лет при наличие в семье двух и более детей; при производстве повторной операции кесарева сечения следует учитывать состояние здоровья детей, стабильность брака.

Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия женщины на проведение стерилизации.

Какие существуют противопоказания для стерилизации женщин?

К числу противопоказаний относятся острые и подострые воспалительные процессы, кровянистые выделения неясной этиологии, выраженный спаечный процесс в малом тазу, тяжелые соматические заболевания, при которых оперативное вмешательство нежелательно.

Какие существуют способы стерилизации женщин?

Существуют различные способы стерилизации - методы перевязки и последующего пересечения или иссечения участка трубы; механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец, зажимов (при этом методе ткани трубы меньше травмируются, что облегчает проведение реконструктивных операций в случае необходимости); методы с использованием теплоэнергетического воздействия - коагуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 1,5-2 см от матки; нехирургические методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ (раствора формальдегида, фенола, тетрациклина), вызывающих образование стриктуры труб.

Когда производится стерилизация женщин?

Стерилизация может быть проведена в следующие сроки:

- «отсроченная стерилизация» - во второй фазе менструального цикла, через 6 нед после родов, во время гинекологических операций;

- «послеабортная стерилизация» - непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

- «послеродовая стерилизация» - во время кесарева сечения, через 48 ч или (с особой осторожностью) через 3-7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8-го по 41-й день после родов стерилизацию не выполняют).

Что представляет собой

добровольная хирургическая контрацепция

для мужчин?

Добровольная хирургическая контрацепция для мужчин (вазэктомия или мужская стерилизация) состоит в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы.

Обратима ли женская и мужская стерилизация?

Спектр применения стерилизации ограничивает ее необратимость. Частота отрицательных результатов консервативно-пластических микрохирургических операций значительно превышает успешные и имеются только отдельные случаи восстановления фертильности.

11.3. ИСКУСТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ АБОРТ) В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

Что такое артифициальный аборт?

Артифициальный (медицинский) аборт - это искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт произво- дится в медицинском учреждении с информированного согласия женщины с обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.

Если при выполнении искусственного аборта нарушено хотя бы одно из требований, предъявляемых к медицинскому аборту, такое прерывание беременности считается криминальным.

Какова социальная значимость артифициального аборта?

По данным социологов, 50% всех беременностей - незапланированные, 25% - нежелательные. Ежегодно в мире производится до 55 млн абортов. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в США составляет 21,3; Великобритании - 14,2; Финляндии - 11,7; Нидерландах - 5,3. В России показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста приближается к 46.

В России в 2004 г. показатель абортов составил 106 на 100 родов. В последние годы в нашей стране доля абортов в структуре причин материнской смертности равна 18%.

Низкая культура планирования семьи и недостаточная активность врачей в профилактике абортов привели к тому, что даже в 21 веке в России аборт является основным методом регуляции рождаемости. 28% женщин прерывают первую беременность. На долю подростков приходится 10-11% всех артифициальных абортов.

Социальное значение этого явления заключается в снижении рождаемости и значительном подрыве репродуктивного здоровья нации.

Какова медицинская значимость артифициального аборта?

Частота осложнений после искусственного аборта колеблется от 16

до 52%.

Осложнения после абортов имеют место в среднем у каждой третьей женщины. У первобеременных их частота доходит до 45%. При

этом частота поздних осложнений (более тяжелых) превышает частоту ранних (10-35% и 5-18% соответственно).

Последствия искусственного аборта, особенно первого, достаточно широки и включают в себя как ближайшие осложнения: воспаление матки, придатков, кровотечения, остатки плодного яйца, гематометра, разрыв шейки матки, перфорация матки; так и отдаленные: нарушение менструального цикла, внематочная беременность, бесплодие, невынашивание беременности, осложнения во время беременности и родов, увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза.

Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась артифициальным абортом, составляет

58,7%.

С указанных позиций особую актуальность представляет предупреждение непланируемой беременности у подростков и женщин старшего репродуктивного возраста, составляющих группу высокого риска по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Каковы показания для прерывания беременности сроком до 12 нед?

В России медицинский аборт при сроке беременности до 12 нед выполняется по желанию женщины, а также по медицинским и социальным показаниям с ее согласия.

Медицинскими показаниями для прерывания беременности при любом сроке являются все клинические ситуации, при которых пролонгирование беременности представляет серьезную угрозу жизни и здоровью женщины:

Экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации и субкомпенсации;

Перенесенные тяжелые хирургические операции;

Угасание функции репродуктивной системы женщины (возраст 45 лет и более);

Физиологическая незрелость организма женщины (возраст до 16 лет);

Патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины (тяжелые формы раннего токсикоза, гестоза, неподдаю- щиеся терапии, неразвивающаяся беременность).

Кроме того, аборт выполняется по медицинским показаниям в случаях, когда перспективой исхода беременности является рождение нежизнеспособного либо неполноценного потомства:

Перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные воздействия, вызывающие тератогенный и выра- женный эмбриотоксический эффект (краснуха, радиационное воздействие);

Пороки развития плода, в последствии неподдающиеся коррекции.

Немедицинскими (социальными) показаниямидля прерывания беремен- ности в России являются:

Наличие инвалидности I- II группы у мужа или смерть мужа во время беременности;

Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

Пребывание женщины в местах лишения свободы;

Беременность в результате изнасилования.

Каковы противопоказания для артифициального аборта?

Противопоказаниями для искусственного прерывания беременности являются:

Эктопическая беременность любой локализации;

Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов специфической и неспецифической этиологии;

Общие инфекционные заболевания и воспалительные процессы;

Гипертермия неясной этиологии.

Какое обследование необходимо провести перед выполнением артифициального аборта?

Предварительное амбулаторное обследование перед прерыванием беременности в I триместре включает в себя:

Сбор анамнестических данных;

Бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах;

Определение степени чистоты влагалища;

Клинический анализа крови;

Общий анализ мочи;

Определение группы крови и резус-фактора;

Исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;

Коагулограмму (по показаниям);

УЗИ органов малого таза;

Осмотр терапевтом;

При необходимости консультацию других специалистов.

Какие методы прерывания беременности применяют в первом триместре?

Существуют две принципиально различные группы методов искусственного прерывания беременности на ранних сроках: хирургические методы и медикаментозные методы.

Хирургические методы связаны с инструментальным удалением продуктов зачатия из полости матки. Этого можно достичь с помощью вакуум-аспирации, основанной на удалении плодного яйца за счет отрицательного давления в системе, или с помощью кюретажа, основанного на механическом удалении ткани из полости матки.

Медикаментозное прерывание беременности осуществляется препаратами различных групп, которые оказывают влияние на функцию желтого тела либо на сократительную активность матки, что приводит к завершению беременности.

Решение о методе прерывания беременности зависит от технических возможностей, акушерского статуса, анамнеза, желания женщины.

Как выполняют вакуум-аспирацию?

Методики вакуумной аспирации:

Электрическая вакуумная аспирация (используется электрический насос и канюли);

Ручная (мануальная) вакуумная аспирация (содержимое удаляют с помощью ручного шприца, служащего источником вакуума и резервуаром для аспирата, объемом 60 см 3 , оснащенного двумя клапанами.

При проведении электрической вакуумной аспирации после расширения канала шейки матки или без него (в зависимости от срока беременности) в матку вводят канюлю, осторжными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. Под действием отрицательного давления плодное яйцо разрушается и удаляется через канюлю и шланг.

Как выполняют кюретаж?

Операция удаления плодного яйца кюреткой состоит из 3 этапов:

Зондирование матки;

Расширение канала шейки матки;

Удаление плодного яйца кюреткой.

В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара? 4-12, петлевые кюретки? 6, 4, 2, аборцанг, пинцет, стерильный материал.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого ее захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до? 11-12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки; попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью проходить внутренний зев и прекращать его движение сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удержать расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.

После расширения шейки матки, удаление плодного яйца производят с помощью кюреток и абортцанга.

Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой? 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности в 6-9 нед составляет 150-300 мл.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ.

Каковы осложнения хирургических методов прерывания беременности?

Осложнения хирургического аборта принято разделять на ближайшие (во время операции или вскоре после нее) и отдаленные. Ближайшие осложнения: префорация матки, кровотечение, оставление частей плодного яйца, острая гематометра (вследствие нарушения оттока крови из полости матки), разрыв шейки матки, инфекционные осложнения (инфицированный аборт). Наиболее частой ошибкой при проведении хирургического аборта является неполное удаление элементов плодного яйца. При данном состоянии возникает опасность маточного кровотечения и риск развития инфекционного процесса (септический эндометрит, метротромбофлебит, сепсис). В этих случаях производится повторное выскабливание.

Наиболее серьезным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности ранних сроков, является перфорация матки с повреждением или без повреждения соседних органов и сосудов.

Что обозначает термин «медикаментозный аборт»?

Термин «медикаментозный аборт» обозначает прерывание беременности, вызванное лекарственными препаратами. Выполнение медикаментозного аборта рекомендуют до 9 нед беременности (63 дня от первого дня последней менструации) в связи с высокой частотой неудач метода и маточных кровотечений в более позднем сроке.

Метод позволяет избежать осложнений, связанных с операцией искусственного аборта. Однако в случае неудачи медикаментозного аборта, беременность следует прервать хирургическим методом из-за высокой опасности пороков развития плода.

Медикаментозное прерывание беременности является более щадящим для организма и лучше психологически переносится.

Какова эффективность медикаментозного аборта?

Эффект медикаментозного аборта составляет около 95% в ранней стадии первого триместра беременности (до 42 дней от первого дня последней менструации).

Для подтверждения диагноза маточной беременности малого срока применяют ультразвуковое исследование.

Какие группы лекарственных препаратов используют для прерывания беременности?

Прерывание беременности в первом триместре осуществляют с помощью аналогов простагландинов. Наиболее эффективными методами введения являются внутримышечный и вагинальный. С этой целью используют синтетические аналоги простагландинов группы PgF 2a и группы E 2 (сульпростон), эффективность метода составляет от 75%

до 98%.

Для прерывания беременности в ранних сроках используются также синтетические антипрогестины, имеющие сходство с рецепторами прогестерона и действующие как его антагонист. Таким антипрогестероновым соединением является препарат RU-486 (мифепристон). Препарат блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов и повышает чувствительность миометрия к действию простагландинов. Эффективность в сочетании с простагландинами почти 100%. Осложнения наблюдаются в 5% случаев в виде тошноты, головокружения, слабости. К преимуществам мифепристона относится отсутствие необходимости обезболивания, возможности перфорации, появления истмико-цервикальной недостаточности и значительное снижение показателя бесплодия, психических нарушений, воспалительных заболеваний гениталий.

Применение вышеуказанных лекарственных препаратов не влияет на фертильность женщины. Женщина может забеременеть в 1-м менструальном цикле после проведенного аборта.

Каковы противопоказания

для выполнения медикаментозного аборта?

Абсолютные противопоказания:

Внематочная беременность или подозрение на внематочную беременность;

Надпочечниковая недостаточность;

Длительная кортикостероидная терапия

Нарушение свертывающей системы крови;

Декомпенсированная форма сахарного диабета;

Почечная и печеночная недостаточность;

Аллергия к препарату;

Терапия антикоагулянтами;

Миома матки больших размеров.

Относительные противопоказания:

Миома матки малых размеров;

Наличие рубца на матке (после оперативных вмешательств);

Беременность на фоне внутриматочной контрацепции;

Бронхиальная астма и другие бронхо-обструктивные заболевания;

Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь,

ИБС);

Курение более 10 сигарет в сутки.

Какова методика медикаментозного аборта?

Медикаментозный аборт предусматривает три визита к врачу. Визит 1.

В день обращения врач осматривает пациентку, проводит ультразвуковое исследование с целью:

Подтвердить наличие маточной беременности;

Установит срок беременности.

Кроме того, проводится минимальное обследование, и назначаются лекарственные препараты. После приема таблеток женщину наблюдают не меньше 2 ч.

Визит 2.

Через 36-48 ч после первого визита. В этот день назначают препараты поддержки - простагландины.

Визит 3.

Назначается на 14 день после 1-го визита для контрольного ультразвукового исследования и решения вопроса дальнейшей контрацепции.

Каковы клинические проявления медикаментозного аборта?

Клинически медикаментозный аборт проявляется:

Появлением тянущих болей внизу живота, как правило, несильных и легко переносимых пациенткой;

Кровяными выделениями из половых путей (во время аборта кровяные выделения по обильности соответствуют месячным или немного их превосходят);

Послеабортный период может характеризоваться кровянистыми выделениями из половых путей.

Во время экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений.

После экспульсии плодного яйца кровянистые выделения продолжаются 9-13 дней. В редких случаях кровотечение продолжается до 67 дней после полного медикаментозного аборта.

Критерии эффективности включают в себя:

Отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки;

Снижение концентрации

- β-ХГЧ в сыворотке крови;

Нормальные размеры матки;

Отсутствие болезненных ощущений.

Каковы наиболее распространенные осложнения и побочные эффекты медикаментозного аборта?

К наиболее тяжелым осложнениям метода относится маточное кровотечение и аллергическая реакция на препарат. Средний объем кровопотери колеблется от 84 до 101 мл, возрастает с увеличением срока гестации. При применении простагландинов связано возникают побочные эффекты: боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь.

11.4. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Что называется бесплодным браком?

Бесплодный брак - отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

Каковы популяционные данные?

В мире 60-80 млн бесплодных пар. По данным различных авторов, частота бесплодных браков в России колеблется от 10-15 до 18-20%.

Какова частота бесплодия в браке?

Частота бесплодия в браке в различных регионах мира колеблется в пределах от 5 до 50%, в том числе первичное бесплодие - от 2 до 32%.

В зависимости от возраста частота бесплодия в 30 лет составляет 7%, в 35 лет - 11%, в 40 лет - 33%, в 45 лет - 87%.

Мужское бесплодие составляет 31%, женское - 34%, сочетанные факторы - 25%, по неизвестной причине - 10%.

Какие существуют женские факторы бесплодия?

Трубный фактор (проходимость и сократительная способность).

Перитонеальный фактор (перитубарные спайки, препятствующие транспорту гамет).

Эндокринный фактор (ановуляция вследствие нарушения гипот аламо-гипофизарно-яичниковой регуляции или общих системных заболеваний).

Маточный фактор (патологические состояния эндометрия и пороки развития матки).

Шеечный фактор (анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели).

Какая существует классификация женского бесплодия в браке?

Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие.

Что такое первичное бесплодие?

Первичное бесплодие - бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности.

Что такое вторичное бесплодие?

Вторичное бесплодие - бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение года регулярной половой жизни без предохранения.

Что такое абсолютное женское бесплодие?

Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яичников и других аномалий развития женских половых органов.

Какие известны причины женского бесплодия?

Принято различать следующие причины женского бесплодия:

Расстройства овуляции - 35-40%;

Трубно-перитониальные - 20-40%;

Различные гинекологические заболевания - 15-25%;

Иммунологические причины - 2%.

Выделение этих групп не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием (10%), причину которого применяемыми методами исследования установить не удается. Вместе с тем использование современных методов диагностики и технологий позволило снизить частоту «необъяснимого» бесплодия с 7,6 до 4,8%.

11.4.1. Эндокринное бесплодие

Что такое эндокринное бесплодие?

Эндокринное бесплодие - бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4

до 40%.

Каковы виды эндокринного бесплодия?

Принято выделять следующие виды эндокринного бесплодия:

Ановуляция;

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла;

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФсиндром).

Как характеризуется ановуляция как один из видов эндокринного бесплодия?

Ановуляция - патология, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вследствие чего яйцеклетка не созревает и/или не совершает необходимого движения из яичника в маточную трубу. Типичными синдромами ановуляции являются синдром ПКЯ, постпубертатная форма АГС, гиперандрогения, послеродовый нейроэндокринный синдром.

Какова характеристика недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла как одного из видов эндокринного бесплодия?

НЛФ - нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника.

Каковы патогенетические механизмы НЛФ?

Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных

труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Каковы основные причины НЛФ?

Причинами НЛФ являются:

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникающая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции. При НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин.

ЭНД блокируют пульсирующую секрецию РГЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ, -ЭНД, -липопротеина;

Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;

Функциональная гиперпролактинемия;

Затяжной воспалительный процесс в придатках матки;

Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости;

Гипоили гипертиреоз.

Что такое синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром)?

Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Каковы причины ЛНФ-синдрома?

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением, встречается не в каждом цикле, в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с эндокринной патологией?

Для бесплодия, связанного с эндокринной патологией, характерны:

Нерегулярные менструации;

Менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;

Меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.

11.4.2. Трубное и перитонеальное бесплодие

Какова частота трубного бесплодия?

Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб и составляет 30-74%. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах - от 9,2 до 34%.

Какие физиологические изменения происходят в маточных трубах?

Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться и на его дальнейшем развитии. Каждый из трех анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.

Важнейшими механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости.

Каковы трубно-перитонеальные факторы бесплодия?

Выделяют следующие трубно-перитонеальные факторы бесплодия:

Нарушения функции маточных труб;

Органические поражения маточных труб;

Перитонеальная форма бесплодия.

Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?

К нарушению функции маточных труб приводят: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов (особенно их соотношения) и простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А 2 .

Каковы причины органических поражений маточных труб?

Причинами могут быть:

Воспалительные заболевания половых органов, пельвиоили разлитой перитонит, аппендицит с последующей аппендэкто- мией, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб);

Послеродовые осложнения - воспалительные и травматические;

Полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Что является причиной развития перитонеального бесплодия?

Перитонеальное бесплодие развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости.

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб?

1. Воспалительные заболевания органов малого таза, активные формы туберкулеза.

2. Внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит (в том числе при заболеваниях органов брюшной полости).

3. Операции на органах брюшной полости и малого таза.

Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?

В анамнезе - указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом акте, альгодисменорея.

Среди специальных методов исследования применяют лапароскопию, тубоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимографию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование.

Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?

Важную роль играют данные анамнеза: перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: гистеросальпингография (ГСГ), гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания. Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить перитонеальную форму бесплодия.

В диагностике наиболее важны:

1) данные лапароскопии:

При I и II степени распространения спаечного процесса обнаруживают пленчатые сращения вокруг маточных труб и яичников;

При III и IV степени в патологический процесс вовлекаются матка, кишечник и сальник;

2) данные ГСГ: проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение маточных труб, наличие четко ограниченных осумкованных полостей;

11.4.3. Гинекологические заболевания как причина бесплодия

Какие еще гинекологические заболевания могут явиться причиной бесплодия?

Начальные формы внутреннего эндометриоза, подслизистая миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии (лечение данных заболеваний см. в главах 5, 6, 7), внутриматочные синехии.

Каковы причины маточной формы бесплодия?

Причинами данной формы бесплодия могут быть многократные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, после- родовые и послеоперационные осложнения, воздействие химических прижигающих веществ, эндометриты различной этиологии.

Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?

Диагностика включает:

Субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;

Тесты функциональной диагностики и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников;

Гормональные пробы с прогестероном (отрицательные);

Гистерографию и УЗИ (наличие внутриматочных синехий);

Гистероскопию (подтверждение наличия синехий).

Какие существуют методы лечения?

При маточной форме бесплодия проводят разрушение синехий под контролем гистероскопии, сразу после окончания очередной менструации с назначением циклической гормонотерапии на 3 менструальных цикла с последующей контрольной ГСГ.

Каков прогноз?

Прогноз при маточной форме бесплодия довольно сложный и зависит от глубины и степени поражения базального слоя эндометрия.

11.4.4. Иммунологические факторы бесплодия

Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?

Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, относится к числу наименее изученных, частота его составляет около 2%. Это бесплодие связано с образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно примерно 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела.

Каковы основные реакции?

Основными реакциями антиспермального иммунитета являются образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Чаще всего и наиболее активно образуются антитела в шейке матки, реже в эндометрии и трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета.

Что такое психогенные факторы бесплодия?

Психогенные факторы бесплодия - это прежде всего различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.

11.4.5. Обследование бесплодных женщин

Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?

Поскольку 40-50% бесплодных браков - результат мужского бесплодия, обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы мужа или партнера.

1. Обязательное обследование:

Анамнез;

Осмотр;

Трехмесячный график базальной температуры;

Гистеросальпингография;

УЗИ.

2. Обследование по показаниям:

Гормоны в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон);

Лапароскопия, гистероскопия;

Посткоитальный тест;

СТЗ.

Каковы основные задачи анамнеза?

Сбор анамнеза позволяет установить:

Число и исходы предыдущих беременностей;

Продолжительность первичного или вторичного бесплодия;

Используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;

Системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников;

Медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции;

Операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, клиновидная резекция яичников);

Воспалительные процессы в органах малого таза;

Выделения из молочных желез;

Производственные факторы и окружающая среда;

Наследственные заболевания с учетом родственников 1-й и 2-й степени родства;

Менструальный и овуляторный анамнез;

Нарушения половой функции (диспареуния).

Что включает объективное обследование?

Объективное обследование включает определение следующих параметров:

Длина и масса тела, индекс массы тела, прибавка массы тела после замужества, стрессовые ситуации, перемена климата;

Наличие галактореи, развитие молочных желез, оволосение и характер его распределения, состояние кожи;

Обследование систем организма, измерение АД;

Рентгенограмма черепа и турецкого седла;

Глазное дно и поле зрения;

Данные гинекологического исследования.

Какими исследованиями можно заменить длительное измерение ректальной температуры для определения овуляции?

Для определения овуляции проводят:

Эхографическое исследование в середине цикла для определения наличия и величины доминантного фолликула;

Определение уровня прогестерона в плазме в середине второй фазы цикла;

Определение толщины эндометрия при эхографии в середине цикла и за 2-4 дня до менструации;

Гистеросальпингографию на 6-7-й день менструального цикла;

Посткоитальный тест на 12-14-й день цикла;

Биопсию эндометрия в предменструальный период.

11.4.6. Мужское бесплодие

Что такое мужское бесплодие?

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - нарушением выделения спермы.

Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоида продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.

Какова частота мужского бесплодия?

Частота мужского бесплодия достигает 40%, а в сочетании с бесплодием жены - 25%.

Каковы мужские факторы бесплодия?

Мужские факторы бесплодия следующие:

Аспермия (отсутствие эякулята);

Азоспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята);

Некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов);

Астенозооспермия (через 60 мин после эякуляции подвижных сперматозоидов менее 25%);

Олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл);

Тератозооспермия (менее 50% нормальных сперматозоидов);

Расстройства эякуляции (запоздалая, преждевременная, ретроградная).

Какие особенности анамнеза

позволяют предположить связь бесплодия

с мужскими факторами?

Эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка;

Травмы мошонки;

Гонорея или другие заболевания, передаваемые половым путем;

Токсины или радиация;

Нарушения эрекции и/или эякуляции.

11.4.7. Методы лечения бесплодия

Каковы цель и принципы лечения бесплодия в браке?

Целью лечения бесплодия является восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия - раннее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.

Что относится к современным методам лечения бесплодия?

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся: медикаментозные, эндоскопические, методы вспомога- тельных репродуктивных технологий (ВРТ). При этом ВРТ являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Каков алгоритм лечения бесплодия?

Лечение супругов с бесплодием всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами бесплодия.

Таблица 11.3. Подходы к лечению бесплодия

На первом этапе при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу используют те или иные методы хирургичес- кого лечения, направленные на рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При этом проводят и коагуляцию очагов эндометриоза.

Если в течение 1 года после выполненной операции беременность не наступила, применяют вспомогательные репродуктивные технологии.

Наиболее распространенными из них является экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов.

К настоящему времени доказана низкая эффективность многих ранее применявшихся для лечения бесплодия процедур, таких как длительные курсы инъекций продигиозана, гиалуронидазы (лидазы), гидротубаций и пертубаций, а также различных физиопроцедур (лазертерапии, магнитотерапии и т.д.) как самостоятельного метода лечения бесплодия.

Каковы показания к индукции овуляции гонадотропными препаратами?

1. При ановуляторном бесплодии:

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (при отсутствии беременности в течение 3-4 циклов лечения кломифен-цитратом).

2. При искусственной инсеминации:

При мужском факторе;

При шеечном факторе;

При бесплодии неясного генеза, эндометриозе (I-III стадия).

3. При переносе гамет в маточную трубу.

4. При экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов.

Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?

Существуют следующие группы препаратов для стимуляции овуляции:

Антигормоны;

Гонадотропины;

Гонадолиберин.

Таблица 11.2. Лекарственное лечение женщин с эндокринным бесплодием

Окончание таблицы 11.2

Каковы варианты стимуляции овуляции различными группами лекарственных средств?

При нарушении созревания и/или освобождении яйцеклетки из яичника (ановуляции) лечение зависит от причины этого нарушения. Чаще всего оно заключается в стимуляции овуляции с помощью соответствующих лекарственных средств, основные достоинства и недостатки которых представлены ниже.

Кломифен-цитрат относится к антиэстрогенам. Механизм его действия заключается в блокаде рецепторов Е 2 на уровне гипоталамуса, благодаря чему прерываются сигналы отрицательной обратной связи между яичником и передней долей гипофиза, поэтому после отмены кломифена происходит выброс ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а увеличение синтеза Е 2 в его гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. Таким образом, в реализации эффекта кломифена играют роль механизмы положительной и отрицательной обратной связи. Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции (75-80%) и беременности (45-50%).

Гонадотропные препараты - человеческие менопаузальные гонадотропины (пергонал, хумегон, меногон), которые содержат равные количества ЛГ и ФСГ (75 МЕ) и непосредственно стимулируют фолликулогенез в яичниках, т. е. замещают гонадотропную функцию гипофиза. Эффективность - 80-90%.

Гонадолиберин стимулирует собственную гонадотропную функцию гипофиза. Его вводят в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин в течение 1 мин при помощи аппарата «Цикломат» («Ферринг», Германия).

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (поликистозе яичников) на первом этапе наиболее часто используют кломифен-цитрат.

При отсутствии беременности после 3 циклов лечения кломифенцитратом переходят к более эффективным препаратам гонадотроп- ных гормонов - хумегону, пергоналу, «чистому» ФСГ (например,

пурегон-рекомбинантный ФСГ, метродин-ФСГ из мочи) с дополнительным применением человеческого хорионического гонадотропина (например, прегнила).

Высокая эффективность препаратов гонадотропных гормонов связана с прямой стимуляцией роста, созревания фолликулов и процесса овуляции. В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадотропинов.

При наличии геперпролактинемии, после исключения опухоли ЦНС и гипотиреоза, назначают агонисты дофамина, чаще всего бромэргокриптин. Значительно реже используют гонадолиберин, вводимый подкожно или внутривенно в пульсирующем режиме.

Ниже приведены схема индукции овуляции кломифен-цитратом и схема индукции овуляции гонадотропными препаратами (рис. 11.1, 11.2).

При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению вспомогательных репродуктивных техно- логий, чаще всего экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов.

Рис. 11.1. Схема индукции овуляции кломифен-цитратом

Рис. 11.2. Индукция овуляции гонадотропными препаратами

Каковы хирургические методы лечения женского бесплодия в браке?

1. Лапароскопия, лапаротомия:

Адгезиолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия;

Миомэктомия;

Цистэктомия, резекция или каутеризация яичников.

2. Гистероскопия:

Адгезиолизис;

Миомэктомия, полипэктомия;

Коагуляция очагов эндометриоза;

Трансцервикальная реканализация труб.

3. Трансцервикальная реканализация труб (без гистероскопического контроля).

Таким образом, ведение супружеских пар с бесплодием заключается в своевременном обследовании (1,5-3 мес.), применении в ряде случаев методик лекарственного или хирургического лечения (6-12 мес.), а при их неэффективности (отсутствие беременности) - в использовании вспомогательных репродуктивных технологий в специализированных центрах. В ряде случаев направление в центры вспомогательных репродуктивных технологий может осуществляться сразу после первичного обследования в женской консультации, клинике планирования семьи или консультации «Семья и Брак». Применение современных методов лечения бесплодия позволяет достичь наступ- ления беременности с частотой не меньшей, а в ряде случаев даже большей, чем у здоровых пар (без бесплодия) соответствующего возраста.

Что такое вспомогательные репродуктивные технологии?

ВРТ - манипуляции с зародышевым материалом, используемым для преодоления бесплодия. Термин «преодоление» использован наме- ренно, поскольку бесплодие является не болезнью, а только ее следствием.

Что относится к ВРТ?

К ВРТ относятся:

1) инсеминация спермой мужа (ИСМ), инсеминация спермой донора (ИСД);

2) экстрокорпоральное оплодотворение (ЭКО) - англ. in vitro fertilization & embryo transfer (IVF-ET);

3) перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы (англ. Gamete intrafallopian transfer - GIFT);

4) перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы (англ. Zygot intrafallopian transfer - ZIFT);

5) перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза;

6) получение сперматозоидов путем аспирации из яичника, придатков яичка;

7) оплодотворение яйцеклетки посредством:

Введения сперматозоидов в зону пеллюцида яйцеклетки;

Интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (англ. Intracytoplasmic sperm injection - ICSI).

Что такое искусственная инсеминация?

Искусственная инсеминация - это введение нативной или криоконсервированной спермы. Перед введением спермы проводят стимуляцию овуляции в I фазу менструального цикла.

Криоконсервация позволяет хранить сперму неопределенно долгое время и употреблять ее в тех случаях, когда мужчина, подвергшийся операции, травме, облучению, действию цитостатиков по разным пока- заниям, потерял способность к спермообразованию. Сперма хранится в атмосфере жидкого азота при -196 ?С (азот является лучшей средой для хранения спермы).

Каковы показания к ИСМ у мужчин?

Показания к ИСМ у мужчин: гипоспадия уретры, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений.

Каковы показания к ИСМ у женщин?

Показания к ИСМ у женщин: анатомо-физиологические, иммунологические, воспалительные изменения шейки матки, так называемый цервикальный антагонизм.

Инсеминацию проводят при бесплодии неясного генеза, нарушении овуляции, наружном эндометриозе при отсутствии спаечного процесса в малом тазу, при нарушениях овуляции, отсутствии полового партнера у женщины.

Каковы методы введения спермы применяют?

В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный пути. Влагалищный путь наиболее прост, но редко применяется, поскольку влагалищная среда (рН, бактерии и пр.) неблагоприятно влияет на сперму и снижает шансы на наступление беременности. При внутришеечном введении возможен иммунологический конфликт - образование антиспермальных антител в шеечной слизи. Чаще всего используют введение спермы в матку, для чего применяют специальные катетеры.

Каковы показания к ИСД?

Абсолютным показанием является азооспермия мужа. Относительные показания:

Олиго- и олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающимися лечению;

Несовместимость супругов по резус-фактору;

Заболевания мужа, передающиеся потомству.

Какие известны противопоказания к ИСД и ИСМ?

Противопоказаниями к искусственной инсеминации являются заболевания женщины, при которых беременность и роды представляют опасность для ее жизни и здоровья.

Какое обследование проводят перед ИСМ и ИСД?

Перед проведением ИСД и ИСМ требуется тщательное обследование пациентки для выявления и лечения инфекционных заболеваний влагалища, шейки, матки, эрозии шейки матки. Необходимо убедиться в проходимости маточных труб или хотя бы одной из них.

Какие этапы проводят при ИСМ?

Первым этапом является стимуляция овуляции (суперовуляции) независимо от наличия овуляторных циклов. Стимуляцию проводят по обычной схеме, используют кломифен, гонадотропные препараты или их сочетания.

Введение спермы. Сперму вводят 3 раза через 18, 36 и 56 ч после введе- ния овуляторной дозы гонадотропного препарата. После инсеминации женщина остается в положении лежа; иногда используют шеечный колпачок для удержания спермы.

Сколько раз можно проводить ИСД и ИСМ?

ИСМ или ИСД допустимо проводить в течение 3 последовательных циклов. Как правило, беременность наступает именно в течение первых 3 циклов. При неудаче процедуру следует прекратить, поскольку она неэффективна.

Как часто наступает беременность?

Частота наступления беременности, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 40%.

11.4.8. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в матку

Каковы показания к ЭКО?

Абсолютными показаниями являются отсутствие (оперативное удаление) маточных труб или непроходимость обеих труб в результате воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Относительные показания:

Консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила; некоторые авторы допускают период ожидания 2 года;

Эндометриоз при отсутствии эффекта от консервативного (с применением препаратов аГнРГ) и хирургического лечения в течение 6-12 мес.;

Бесплодие неясного генеза;

Иммунологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител.

Какое обследование проводят перед ЭКО?

Перед проведением ЭКО на 3-й день цикла определяют «фолликулярный резерв» -ФСГ. Повышение его уровня более 15 МЕ/л на 3-й день цикла (время селекции доминантного фолликула) указывает на снижение «фолликулярного резерва».

При отборе пациентов проводят тщательное обследование для выявления и лечения воспалительных заболеваний влагалища, шейки, эрозии шейки матки. При хроническом воспалительном процессе в трубах или сактосальпинксе рекомендуется их удаление как возможных источников инфекции и внематочной беременности. Кроме того, жидкость, содержащаяся в сактосальпинксе, обладает эмбриотоксическим действием.

Какова последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ?

Важнейшим этапом программы ЭКО является стимуляция суперовуляции. Для ЭКО необходимо развитие нескольких фолликулов, что значительно повышает частоту наступления беременности.

Последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ:

1) подавление уровня эндогенных гонадотропинов и десенситизация гипофиза;

2) стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропных гормонов;

3) забор ооцитов путем пункции яичников через своды влагалища под УЗ-контролем;

4) оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специальных средах и содержание их до стадии 6-8 бластомеров;

5) ПЭ на 6-8-й клеточной стадии в полость матки. Переносят не менее 3-4 эмбрионов - так называемый феномен поддержки. В тех случаях, когда имплантируют 3 и более эмбрионов, оставляют не более 2, а остальных удаляют, отсасывая специальным инструментом (редукция эмбрионов);

6) гормональная поддержка лютеиновой фазы.

Какими препаратами проводят десенситизацию гипофиза?

Стимуляция суперовуляции наиболее эффективна после десенситизации гипофиза пролонгированными препаратами аГн-РГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин-депо). Это позволяет исключить влияние эндогенных гонадотропинов и синхронизировать созревание нескольких фолликулов. Пролонгированный препарат (декапептил, золадекс) вводят на 21-й день цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. Менструация начинается, как правило, в срок, и с 3-го дня цикла начинают введение одного из препаратов ФСГ (см. выше), которое продолжают до 14-го дня цикла. Дозы и мониторинг не отличаются от таковых в коротком протоколе.

Какова методика стимуляции суперовуляции?

Для стимуляции овуляции наиболее успешные результаты наблюдаются при использовании препаратов рекомбинантного ФСГ, не содержащего примесей ЛГ - пурегона и высокоочищенного препарата ФСГ - метродина. Эффективность действия этих препаратов понятна, если вспомнить, что в гормональнозависимом этапе фолликулогенеза и селекции доминантного фолликула основную роль играет ФСГ. В

качестве овуляторной дозы гонадотропина вводят препарат, содержащий в основном ЛГ - хорионический гонадотропин (профази, прегнил, хорагон).

Как вводят препараты ФСГ?

Препараты ФСГ (меногон, пурегон) начинают вводить со 2-го дня цикла и вводят ежедневно в количестве от 2 до 4 ампул, каждая из которых содержит 75 единиц гормона, до 14-го дня цикла. Дозу определяют гормональным и УЗ-мониторингом. УЗИ проводят на 7, 9, 11, 12, 13-й дни цикла, определяя размер фолликула и толщину М-ЭХО.

Что является критерием зрелости доминантных фолликулов?

Критерием зрелости доминантных (3 и более) фолликулов является не менее 150 пг/мл Е 2 в расчете на каждый фолликул диаметром не менее 15 мм. При достижении этих параметров вводят разрешающую дозу ХГЧ 10 000 ЕД (хорагон, профази, прегнил).

На каком основании устанавливают диагноз беременности?

Диагноз беременности устанавливают на основании подъема ХГЧ на 16-й день цикла после ПЭ (так называемая биохимическая беременность).

Какова эффективность ЭКО?

Частота наступления беременности при использовании программ ЭКО, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60%. Частота многоплодной беременности при ЭКО значительно выше, чем в популяции, и достигает 12-15%, внематочной беременности - 6%, самопроизвольное прерывание беременности - до 29%.

Программы планирования семьи и их влияние на рождаемость: опыт развивающегося мира и перспективы применения в Африке

При всем многообразии нюансов во взглядах на проблемы роста численности населения развивающихся стран можно выделить две магистральные точки зрения, каждая из которых подкреплялась своей линией аргументации. Системный обзор аргументов, приводившихся сторонниками каждой из точек зрения, и основных точек разногласия между ними представлен Дж. А.Россом и У.П. Молдином .

Вкратце суть двух воззрений на проблему развития и роста численности населения можно изложить следующим образом. Сторонники внедрения программ планирования семьи видели серьезную угрозу в высоких темпах роста численности населения развивающегося мира и считали необходимым целенаправленно добиваться снижения этих темпов, в первую очередь, за счет снижения рождаемости, которого предполагалось достичь за счет предоставления государством населению информации о добровольном ограничении рождаемости и соответствующих услуг. Суть точки зрения сторонников социально-экономического развития как основного двигателя демографического перехода ясно отражена в двух вышеприведенных лозунгах; по их мнению, развитие (это понятие в данном контексте трактовалось очень широко, включая в себя экономическое развитие, социальные изменения, «новый мировой экономический порядок» и т.д.) должно было способствовать решению практически всех проблем развивающегося мира, в том числе проблемы чрезмерно быстрого роста населения.

Специальные усилия по снижению рождаемости в рамках данной точки зрения считались ненужными, поскольку по мере повышения уровня развития рождаемость, как ожидалось, должна была снижаться сама по себе - под влиянием новой экономической системы, глубоких социальных перемен, и вызываемых ими изменений в социокультурном контексте, определяющем, в числе прочего, репродуктивные установки населения.

Компромиссную точку зрения, на наш взгляд, наиболее удачно примиряющую рациональные аргументы обеих точек зрения (и в высокой степени применимую к ситуации, сложившейся в современной Тропической Африке), выразил в 1973 г. Ф. Ноутстайн, один из основоположников концепции демографического перехода: «Если бы темпы роста населения завтра уменьшились вдвое, само по себе это не решило бы проблем бедности, образования и неграмотности, санитарии и заболеваний, питания, и всего остального. В то же время, это дало бы лучшие возможности для их решения... Дебаты последних лет между сторонниками экономического развития, социальных перемен и планирования семьи практически бессмысленны. Споры не нужны, поскольку с разной степенью очевидности, но нужны все три [этих элемента], и ни один из них не в состоянии заменить другой» .

Работа Бухарестской конференции завершилась принятием Всемирного плана действий в области народонаселения, первого официального международного документа в области демографии. В том, что касалось планирования семьи, документ содержал несколько чрезвычайно значимых посылов.

С одной стороны, программы по народонаселению предлагалось рассматривать исключительно как одну из составных частей более широкой повестки по достижению целей социально-экономического развития, которое представлялось главным ключом к решению проблем развивающегося мира:

• «основой эффективного решения проблем населения является, в первую очередь, социально-экономическое преобразование» (пункт 1 Всемирного плана действий);
• «программы по народонаселению могут иметь некоторый успех, если они представляют собой часть социально-экономического развития; их вклад в решение проблем мирового развития, таким образом, может быть лишь частичным» (там же).

С другой стороны, было официально признано (и закреплено в Плане), что чрезмерно быстрый рост населения может создавать дополнительные трудности на пути достижения целей развития. Было установлено, что во многих обществах реальная рождаемость превышает желаемую, поскольку родители имеют недостаточно знаний об эффективных методах планирования семьи, либо не имеют доступа к их применению; наконец, хотя программы по народонаселению были признаны лишь одним из элементов программ развития, все же они были включены в повестку помощи развивающимся странам.

В период с середины 1970-х до середины 1980-х гг. программы планирования семьи начинают активно распространяться в развивающемся мире; руководство многих стран (особенно азиатских) признало необходимость снижения рождаемости и уделяло этой цели значительные финансовые, административные, информационные и т.д. ресурсы; международное сообщество (при главенстве США) оказывало им в этом поддержку .

Этот период принес значительные результаты: число стран с официальной государственной политикой поддержки распространения планирования семьи выросло с 2 в 1960 г. до 115 в 1996 г. , а международное финансирование таких программ увеличилось (в реальных долларах) со 168 млн. в 1971 до 512 млн. в 1985 г. .

Совокупный эффект этих программ в плане снижения рождаемости оказался весьма значительным - рождаемость в развивающемся мире снизилась с более 6 детей на женщину в 1960-1965 г. до менее 4х к 1985-1990 гг. и, согласно расчетам экспертов, почти половина этого снижения (43%) должна быть отнесена именно на счет программ распространения планирования семьи .

Однако в конце 1980-х - начале 1990-х гг. приоритетность программ планирования семьи среди других направлений поддержки развития резко снизилась. Объемы международной финансовой поддержки таких программ уменьшились с 720 млн. долл. США в 1995 г. до 338 млн. долл. США в 2007 г. .

В целом ряде крупных частных фондов, к примеру, в фондах Форда и Рокфеллера, а также в британском Агентстве международной помощи (DfID) программы содействия распространению планирования семьи были полностью свернуты; проекты Всемирного Банка в этой сфере также практически прекратились.

Необходимость снижения рождаемости и темпов роста населения перестала упоминаться в стратегических документах Всемирного банка, посвященных борьбе с бедностью. На Каирской Международной конференции по народонаселению и развитию в 1994 г. фокус международного внимания сместился с программ распространения контрацепции на повышение репродуктивного здоровья населения, поддержку участия женщин в принятии решений и др. Наконец, вопросы снижения рождаемости и темпов роста населения не нашли отражения в Целях развития тысячелетия .

Можно выделить несколько причин подобной резкой смены приоритетов. В качестве одной из основных причин многие исследователи называют утрату понимания срочности и насущной необходимости продолжения данных программ в международном сообществе, произошедшую в значительной степени именно из-за достигнутых к тому моменту успехов? практически все регионы развивающегося мира сумели очень заметно снизить рождаемость (за исключением Тропической Африки, где, однако, именно в это время рождаемость наконец начала подавать признаки снижения в значительном числе стран).

Представлялось, что это делает ненужными государственные программы планирования семьи, поскольку массовый спрос среди населения на такие услуги уже создан, и будет полностью удовлетворяться рынком .

Преобладала точка зрения, что снижение рождаемости, единожды начавшись, непременно будет следовать линейной траектории (без перерывов) до тех пор, пока не будет достигнут уровень простого воспроизводства населения. Соответственно, поскольку снижение рождаемости к середине 1990-х стартовало уже в абсолютном большинстве развивающихся стран, казалось логичным сместить приоритеты в пользу других проблем.

К тому же все больше внимания начинает уделяться проблеме низкой рождаемости, не обеспечивающей простое воспроизводство населения, и старению населения в развитых странах, что внесло свой вклад в снижение внимания к проблеме роста населения в развивающихся странах .

Более того, во второй половине 1980-х гг. вновь усиливаются позиции «идеологических» противников программ планирования семьи - в США к власти пришел республиканец Рональд Рейган, который немедленно практически полностью исключил распространение планирования семьи из приоритетов помощи развивающимся странам; практически одновременно масштабную кампанию против этих программ развернул и Ватикан. К протестам против кампаний планирования семьи активно присоединились и участники движений за права человека, и за права женщин, чье негодование было вызвано элементами принуждения в китайской политике «одна семья - один ребенок» и индийской кампании по стерилизации .

Наконец, именно в середине 1990-х гг. у программ планирования семьи появился чрезвычайно мощный «соперник», оттянувший на себя значительные объемы международной финансовой помощи, а также «ресурс внимания» - эпидемия ВИЧ/СПИД, достигшая к тому времени угрожающих масштабов, в первую очередь, именно в ряде стран Тропической Африки.

Действительно, по некоторым оценкам, между 1995 г. и 2007 г. доля программ планирования семьи в объеме международной помощи упала с 54 до менее 5%, в то время как доля программ по противодействию ВИЧ выросла с менее 10% до примерно 85% .

Сейчас можно утверждать, что из всего развивающегося мира от резкого падения приоритетности программ планирования семьи больше всех пострадали страны Тропической Африки. Снижение финансирования и свертывание большого числа программ распространения контрацепции со всей очевидностью внесли значительный вклад в массовое прекращение снижения рождаемости в странах Тропической Африки во второй половине 1990-х гг.

Прекращение снижения рождаемости в Тропической Африке в середине - второй половине 1990-х годов

По данным Медико-демографических исследований (МДИ), в значительном числе стран Тропической Африки наблюдалось прекращение роста охвата современной контрацепцией. Представляется, что это явилось одним из основных факторов массового прекращения снижения рождаемости в регионе начиная с середины 1990-х годов. Действительно, имеется значительное число исследований, подтверждающих, что во многих странах Тропической Африки во второй половине 1990-х и, как минимум, первой половине 2000-х гг. рождаемость прекратила снижаться, «застыв», как правило, на очень высоких уровнях - более 5 детей на женщину .

Наше исследование с учетом данных МДИ, проводившихся в последние годы, подтвердило стагнацию рождаемости в указанный период как минимум в 19 странах Тропической Африки из 28-и, для которых имелись соответствующие данные .

При этом во многих странах снижение рождаемости либо не возобновилось до сих пор, либо происходит крайне медленными темпами. В недавней работе Дж. Бонгаартса и Дж. Кастерлайна было убедительно показано, что темпы снижения рождаемости в Тропической Африке сейчас заметно (в среднем почти в 4 раза) ниже, чем они были в Латинской Америке и Азии на аналогичной стадии демографического перехода .

С учетом десятилетнего периода «застывания» рождаемости на высоком уровне экспертам ООН пришлось пересмотреть свои прогнозы численности населения по очень многим странам Тропической Африки в сторону увеличения, которое говорит о рисках крупномасштабных социально-гуманитарных катастроф в этих странах (рис. 1).

Рисунок 1. Сопоставление двух средних прогнозов ООН - 2000 и 2012 года по некоторым странам Тропической Африки (в тыс. человек)

Источник : Коротаев А.В., Зинькина Ю.В. Социально-демографические риски крупномасштабных гуманитарных катастроф в странах Тропической Африки и пути их предотвращения // Азия и Африка сегодня. - 2013. - №4. С. 32

Согласно последнему среднему прогнозу ООН, население таких довольно небольших восточноафриканских стран, как Кения и Уганда, во второй половине нашего века превысит население России. В Танзании оно достигнет численности населения России уже к 2050 году, а к концу нашего века будет превышать его более чем вдвое. В Нигерии оно будет превышать современную численность населения нашей страны почти в пять раз!

Особенно впечатляет Малави, совсем небольшая страна на юго-востоке Африки (площадью чуть более 100 тыс. км 2 , т.е. меньше, чем, скажем, Вологодская область), численность населения которой, согласно среднему прогнозу ООН, должна приблизиться к численности населения России.

Эти прогнозы свидетельствуют о необходимости скорейшего принятия эффективных мер, направленных на снижение рождаемости. Международный опыт ясно показывает, что одной из приоритетных мер в этой сфере должно являться распространение контрацепции.

Текущая ситуация. Потенциал программ распространения контрацепции в Тропической Африке

К настоящему времени все более распространяется понимание того, что сворачивание активности в области поддержки распространения контрацепции в развивающемся мире было преждевременным. Так, С. Бернстайн в своей работе 2005 г. отметил: «Гонка по снижению роста населения была, по сути, объявлена оконченной еще до того, как хоть кто-то пересек финишную черту» .

Затем Дж. Бонгаартс и С. Синдинг в двух своих работах убедительно доказали, что доводы противников программ планирования семьи, которыми они обосновывали необходимость существенного сокращения или вовсе отказа от подобных программ, оказались в значительной степени несостоятельными: говорить о том, что проблема роста численности населения решена, было преждевременно, поскольку в целом ряде стран (особенно в Тропической Африке) население продолжает расти весьма быстрыми темпами.

Эта проблема усугубляется накопленной инерцией роста населения - даже если рождаемость в ближайшее время опустится до уровня простого воспроизводства (что само по себе практически нереально и для достижения такого результата в ближайшие десятилетия правительствам придется приложить очень существенные усилия), население еще долго будет увеличиваться по инерции - по мере того, как многочисленные когорты современных детей будут взрослеть и становиться многочисленным поколением родителей. Этим обусловлена необходимость возвращения масштабных программ по распространению практик планирования семьи в первостепенные приоритеты развития - как минимум, для Тропической Африки.

Для оценки потенциального эффекта внедрения эффективных программ распространения практик планирования семьи на ускорение снижения рождаемости в Тропической Африке обратимся вначале к наиболее успешным примерам такого эффекта, описанным в демографической литературе, т.е. к опыту развивающихся стран, которым именно благодаря программам планирования семьи удалось добиться значительного снижения рождаемости за сравнительно небольшой период времени. В первую очередь, это Бангладеш, чей опыт примечателен тем, что в момент начала снижения рождаемости через программу планирования семьи эта страна по многим показателям развития находилась на уровне, сходном со странами современной Тропической Африки (к примеру, с Эфиопией).

Опыт Бангладеш является одним из самых хорошо изученных в демографической литературе примеров влияния распространения контрацепции на рождаемость. История программы планирования семьи в этой стране началась с округа Матлаб-сана, чье население (173 тыс. человек) было разделено примерно поровну на экспериментальную и контрольную группы. В экспериментальной группе был применен комплекс различных мер, направленных на повышение качества и доступности услуг по планированию семьи (в том числе, посещение специалистами программы населения на дому, обеспечение доступа к широкому спектру средств планирования семьи, последующее наблюдение у специалиста и т.д.), в то время как контрольной группе предоставлялись стандартные услуги в рамках национальной государственной программы. Успех эксперимента был очевидным - уровень использовании контрацепции среди замужних женщин в экспериментальной группе за 1,5 года увеличился с 5 до 33%; благодаря этому рождаемость здесь снизилась на 1,5 ребенка на женщину по сравнению с уровнем контрольной группы .

Достигнутые результаты мотивировали правительство распространить опыт Матлаб-сана на всю страну, запустив масштабную национальную программу планирования семьи в Бангладеш.

Важнейшим выводом из эксперимента в Матлаб-сана стало доказательство того, что программы планирования семьи способны значительно снижать рождаемость даже в странах с крайне низким уровнем развития (на момент осуществления эксперимента Бангладеш входил в 20 беднейших стран мира).

И описанный выше опыт Бангладеш, и уже процитированное нами выше исследование Дж. Бонгаартса и С. Синдинга, показавшее, что почти половина (43%) снижения рождаемости в развивающемся мире в период с начала 1960-х гг. до конца 1980-х гг. была обусловлена распространением контрацепции , свидетельствуют о том, что потенциал снижения рождаемости при помощи масштабных программ планирования семьи в Тропической Африке весьма значителен.

Различными исследователями предпринимались также попытки рассчитать «стоимость» роста населения и неудовлетворенного спроса на контрацепцию (доля замужних женщин, не желающих наступления беременности в ближайшее время, н не практикующих контрацепцию) для достижения различных целей развития в данном регионе.

Так, Э. Фрейзер, Р. Грин и М. Данбар оценили затраты, необходимые для полного удовлетворения существующего неудовлетворенного спроса на контрацепцию, и пришли к выводу, что они существенно меньше, чем дополнительные затраты на образование и первичное здравоохранение, возникающие из-за чрезмерно быстрого роста населения. В другой работе были сопоставлены затраты, необходимые для полного удовлетворения существующего неудовлетворенного спроса на контрацепцию, и экономия в расходах на достижение

Целей развития тысячелетия, которая будет достигнута за счет снижения темпов роста населения через предотвращение нежеланной рождаемости. Расчеты показали, что каждый доллар, вложенный в удовлетворение спроса на контрацепцию, позволит сэкономить в среднем 3,7 долл. США (по отдельным направлениям в некоторых странах - до 6 долларов) расходов на достижение Целей развития тысячелетия, особенно заметна экономия в расходах на обеспечение всеобщего начального образования.

Проведенный нами корреляционный/регрессионный анализ показывает, что программы распространения контрацепции могут дать особенно заметный результат в странах Восточной Африки, где к настоящему моменту сформирован весьма значительный спрос на планирование семьи, однако лишь сравнительно небольшая доля этого спроса находит удовлетворение (рис. 2).

Рисунок 2. Корреляция между спросом на контрацепцию среди замужних женщин и СКР в развивающихся странах по данным МДИ.

Диаграмма рассеивания с наложенной линией регрессии

Корреляция между общим спросом на контрацепцию и рождаемостью оказывается для стран Африки в два раза ильнее, если исключить из выборки 2 восточноафриканские государства (R 2 = .391, r = -.626, p << .0001 - для выборки, включающей данные последнего имеющегося Медикодемографического исследования (МДИ) для каждой страны Африки южнее Сахары; R 2 = .729, r = -.854, p << 0001 - для аналогичной выборки, из которой исключены все восточноафриканские страны). Интересно, что этот паттерн прослеживается и на выборке, включающей данные всех МДИ по развивающимся странам (глубина примерно до начала 1990-х гг.) - см. рис. 2.

Таким образом, удовлетворение уже созданного в странах Африки (особенно Восточной) спроса на услуги по планированию семьи должно стать очевидным приоритетным направлением действий, имеющих своей целью снижение темпов роста населения в регионе.

Рассмотрим опыт Эфиопии, которая смогла в последние годы добиться заметных успехов в снижении рождаемости именно за счет эффективных национальных программ планирования семьи.

Снижение рождаемости в Эфиопии стартовало поздно даже по африканским меркам - в начале 1990-х годов, притом с чрезвычайно высокого уровня - более 7 детей на женщину. В 1993 г., вскоре после прихода к власти М. Зенауи, правительством Эфиопии была разработана и принята Национальная программа по народонаселению, в которой сохраняющийся высокий уровень рождаемости был назван угрожающим фактором, усугубляющим малоземелье и бедность семей и препятствующим развитию страны. Основная цель Программы была сформулирована как «гармонизация темпов роста населения и потенциала развития страны» за счет снижения темпов роста населения и повышения производительности труда .

Практически по всем направлениям, обозначенным в программе, Эфиопии удалось добиться заметных успехов.

Данные трех проведенных в Эфиопии в 2000-е гг. Медико-демографических исследований и данные Всемирного банка относительно динамики рождаемости в последние годы заметно расходятся в количественных оценках, но сходятся в том, что снижение рождаемости действительно происходило и было притом весьма значительным. Так, по данным МДИ, суммарный коэффициент рождаемости составлял 5,9 детей на одну женщину в 2000 г, но снизился до 5,4 к 2005 г. и до 4,8 к 2010 г., т.е. на 1,1 ребенка на женщину за 10 лет .

По данным Всемирного банка, снижение было еще более значительным - с 6,1 в 2000 г. до 5,1 в 2005 г. и 4,2 ребенка на женщину в 2010 г., т.е. на 1,9 ребенка за 10 лет .

Прогнозы, построенные на любом из этих двух рядов данных, выглядят достаточно благоприятными для Эфиопии. При сохранении тренда снижения рождаемости, обозначенного данными МДИ, Эфиопия должна приблизиться к уровню простого воспроизводства населения ориентировочно к 2030 г., достигнув примерно 2,5 ребенка на женщину.

Прогноз, построенный на данных Всемирного банка, еще более оптимистичен: если Эфиопия продолжит снижать рождаемость такими темпами, то уровня в 2,3-2,5 ребенка на женщину ей удастся добиться уже к 2020 г. Прогноз, представленный Отделом народонаселения ООН, ближе к сценарию, построенному на данных МДИ - уровень рождаемости в 2,5 ребенка на женщину будет достигнут в Эфиопии к 2025-2030 гг.

Особенно важно, что в ходе реализации Национальной программы Эфиопии за сравнительно короткий срок удалось добиться устойчивого снижения рождаемости в сельской местности - с 6,4 ребенка на женщину в 2000 г. до 6,0 в 2005 г. и 5,5 в 2010 г. (в городах, для сравнения, рождаемость составила 3,3, 2,4 и 2,6 ребенка на женщину соответственно, т.е. приблизилась к уровню простого воспроизводства) .

Уровень контрацепции среди женщин 15-49 лет в ходе реализации программы вырос на порядок: с 3% в 1997 г. до 8,1% в 2000; 14,7% в 2005 г. и 29% в 2010 г., при этом в городах он составил 52,5% в 2010 г., в сельской местности - 23,4% (в 2005 г. - 46,7% и 10,9% соответственно) .

При этом снижение было заметно во всех группах населения: среди горожанок (с 2,7 ребенка на женщину в 2000 г. до 1,8 в 2011 г.) и сельских жительниц (с 5,4 до 3,4), среди женщин без образования (с 5,3 до 3,7), с начальным образованием (с 4,2 до 2,8), со средним и выше образованием (с 2,5 до 1,8). Неудовлетворенный спрос на контрацепцию составил в 2010 г. 15% среди горожанок и 27,5% среди жительниц сельской местности . Это говорит о том, что в городах уровень распространенности контрацепции уже постепенно приближается к насыщению, в то время как на селе остается еще большой потенциал снижения рождаемости за счет повышения охвата женщин современными доступными практиками планирования семьи.

Огромную роль в быстром распространении контрацепции и соответствующем снижении рождаемости, особенно в сельской местности, сыграла программа развития здравоохранения «Health Extension Program», принятая правительством Эфиопии в 2003 г.

Основная цель программы заключалась в том, чтобы обеспечить сельскому населению повсеместный доступ к первичной охране здоровья и профилактическим мероприятиям, в значительной степени через повышение информированности населения. В рамках программы в каждом кебеле были созданы здравоохранные пункты (примерно 1 пункт на каждые 5 тыс. человек населения), в которых работают 30 тыс. сотрудниц, набиравшихся среди женского населения Эфиопии (особенно сельских жительниц) старше 18 лет с образованием не ниже 10 класса, которых затем обучали в течение 1 года.

Три четверти своего рабочего времени сотрудницы здравоохранных пунктов должны отводить для посещения семей своего округа и обучения недавно родивших женщин планированию семьи, уходу за новорожденными , навыкам гигиены. Сотрудницы также оказывают первую помощь, принимают роды, предоставляют лечение при малярии и некоторых других заболеваниях; информируют население в вопросах питания, профилактики инфекционных заболеваний, и др. .

Заслуживает отдельного внимания схема работы с населением, применяемая в рамках этой программы. Вначале сотрудники здравоохранного пункта определяют домохозяйства, которые могут выступить в качестве ролевых моделей - как правило, это семьи, пользующиеся уважением местных жителей и имеющие успешное хозяйство. Эти семьи обучаются по различным направлениям, включенным в здравоохранную программу, и получают сертификат по окончании обучения, после чего сами начинают вести работу с членами других домохозяйств своей деревни, передавая им полученные знания .

Внедрение эффективных программ планирования семьи способно приводить к быстрому снижению рождаемости, в том числе среди категорий населения, в наименьшей степени затронутых развитием (сельское население с низким уровнем образования).

Для уровня рождаемости среди таких категорий эффект от программ планирования семьи в краткосрочной перспективе может оказаться намного сильнее, нежели эффект от прогресса страны в социально-экономическом развитии в целом.

Разумеется, это не означает, что распространение контрацепции способно само по себе решить все демографические проблемы Тропической Африки, ускорить снижение рождаемости и вывести ее на уровень замещения в обозримом будущем.

Однако оно может позволить все же заметно сократить темпы роста населения (уменьшив рождаемость реалистично до уровня, к примеру, несколько менее 4 детей на одну женщину), что существенно облегчит достижение целей развития, в том числе распространение образования (которое также может стать мощным драйвером снижения рождаемости).

С учетом колоссального запаздывания стран Тропической Африки в снижении рождаемости (и прогнозируемого взрывообразного роста численности населения) не остается сомнений в том, что меры планирования семьи должны внедряться как можно скорее.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ. Проект № 13-06-00336.
Зинькина Юлия Викторовна, кандидат исторических наук, старший научный сотрудник Лаборатории политической демографии и макросоциологической динамики РАНХиГС
Bongaarts J., & Sinding S. W. (2011). Family Planning as an Economic Investment. SAIS Review, 31(2), 35-44.
Ross J.A., & Mauldin W.P. (1988). Berelson on Population. New York: Springer-Verlag. С. 11-32
Notestein F.W. (1973). The quest for optimal patterns of demographic, economic and social development: Costs and benefits of population programs. UN Economic and Social Council.
Bongaarts J., & Sinding S. W. (2011). Family Planning as an Economic Investment. SAIS Review, 31(2), С. 35
United Nations Department of Social Affairs. (2004). World Population Policies 2003. New York: Department of Social Affairs, Population Division, United Nations.
United Nations Population Fund. (1988). Global Population Assistance Report 1982-1985. New York: United Nations Population Fund, подробнее см. Bongaarts J., Cleland J., & Townsend J. W. (2012). Family planning programs for the 21st century: Rationale and design. New York: The Population Council.
Bongaarts J., & Sinding S.W. (2009). A Response to Critics of Family Planning Programs. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 35(1), С. 40
United Nations Commission on Population and Development. (2009). Flow of financial resources for assisting in the implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development. Report of the Secretary-General. United Nations Commission on Population and Development.
см., например, Bongaarts J., Cleland J., & Townsend J. W. (2012). Family planning programs for the 21st century: Rationale and design. New York: The Population Council; Blanc A. K., & Tsui A. O. (2005). The Dilemma of Past Success: Insiders" Views on the Future of the International Family Planning Movement. Studies in Family Planning, 36(4), 263-276; Cleland J., Bernstein S., Ezeh A., Faundes A., Glasier A., & Innis J. (2006). Family planning: the unfinished agenda. The Lancet Sexual and Reproductive Health Series, 368(9549), 1810-1827.
Bongaarts J., & Sinding S.W. (2009). A Response to Critics of Family Planning Programs. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 35(1), С. 39; Gillespie D. G. (2004). Whatever Happened to Family Planning and, for That Matter, Reproductive Health? International Family Planning Perspectives, 30(1), С. 35; Caldwell J.C., Phillips J. F., & Barkat-e-Khuda. (2002). The Future of Family Planning Programs. Studies in Family Planning, 33(1), С. 1
Blanc A. K., & Tsui A. O. (2005). The Dilemma of Past Success: Insiders" Views on the Future of the International Family Planning Movement. Studies in Family Planning, 36(4), 263-276; Caldwell J.C., Phillips J. F., & Barkat-e-Khuda. (2002). The Future of Family Planning Programs. Studies in Family Planning, 33(1), 1-10; Harbison S. F., Robinson W. C. (2002). Policy implications of the next world demographic transition. Studies in Family Planning, 33(1), 37-48.
см. подробнее Bongaarts J., & Sinding S. W. (2011). Family Planning as an Economic Investment. SAIS Review, 31(2), 35-44; Bongaarts J., Cleland J., & Townsend J. W. (2012). Family planning programs for the 21st century: Rationale and design. New York: The Population Council.
Ezeh A.C., Mberu B.U., & Emina J.O. (2009). Stall in fertility decline in Eastern African countries: regional analysis of patterns, determinants and implications. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 364(1532), 2991-3007.
Подробнее об этом см. Ezeh A.C., Mberu B.U., & Emina J.O. (2009). Stall in fertility decline in Eastern African countries: regional analysis of patterns, determinants and implications. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 364(1532), 2991-3007; Bongaarts J. (2008). Fertility Transitions in Developing Countries: Progress or Stagnation? New York: Population Council; Kreider A., Shapiro D., Varner C., & Sinha M. (2009). Socioeconomic Progress and Fertility Transition in the Developing World: Evidence from the Demographic and Health Surveys / A. Kreider, Revised version of a paper presented at the International Union for the Scientific Study of Population International Population Conference, Marrakesh, Morocco, September 27-October 2, 2009; Garenne M. (2007). Situations of fertility stall in sub-Saharan Africa. Paper presented at the 5th African Population Conf. UAPS, Arusha, Tanzania, 10-14 December 2007; Shapiro D., & Gebreselassie T. (2008). Fertility transition in sub-Saharan Africa: falling and stalling. African Population Studies, 23(1), 3-23.
Зинькина Ю.В. Рождаемость в Тропической Африке: риск демографического взрыва // Азия и Африка сегодня. - 2013. - № 9. - C. 42-45.
Bongaarts J., & Casterline J. (2012). Fertility Transition: Is sub-Saharan Africa Different? Population and Development Review, 38. С. 155
Bernstein S. (2005). The changing discourse on population and development: Toward a new political demography. Studies in Family Planning, 36(2). С. 129.
Bongaarts J., & Sinding S. W. (2011). Family Planning as an Economic Investment. SAIS Review, 31(2), 35-44; Bongaarts J., & Sinding S.W. (2009). A Response to Critics of Family Planning Programs. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 35(1), 39-44.
Подробнее см. Cleland J., Phillips J. F., Amin S., Kamal G. M. (1994). The Determinants of Reproductive Change in Bangladesh: Success in a Challenging Environment. Washington, D.C.: World Bank
Bongaarts J., & Sinding S.W. (2009). A Response to Critics of Family Planning Programs. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 35(1), 39-44.
Определение понятия неудовлетворенного спроса на контрацепцию, критерии и методы его измерения, а также ограничения применимости существующих методов измерения и наиболее вероятные погрешности (как, например, вопрос о точности заявляемого желаемого числа детей) и др. методологические пояснения см. .
Fraser A., Green R., Dunbar M. (2002). Costing Cairo: An Annotated Bibliography of the Cost Literature on ICPD Programme of Action Components in Sub-Saharan Africa. Berkeley: University of California, Bay Area International Group, 2002.
Moreland S., & Talbird S. (2006). Achieving the Millennium Development Goals: The contribution of fulfilling the unmet need for family planning. Washington, D.C.: USAID.
National Population Policy of April 1993. Addis Ababa: Office of the Prime Minister, 1993.
Помимо демографических показателей в про-грамме был постулирован ряд других направлений действия, чрезвычайно важных для развития, а именно значительное увеличение охвата женщин образованием всех уровней и вовлечение их в оплачиваемую занятость, снижение миграции в города, увеличение производительности труда в сельском хозяйстве и развитие несельскохозяйственных произ-водств в сельской местности, поддержка малого и среднего бизнеса.
World Bank. (2013). World Development Indicators Online. Washington, D.C.: The World Bank. http://data.worldbank.org/indicator/.
ICF International. MEASURE DHS STAT Compiler . http://www.statcompiler.com/
Там же.
Там же.
Кебеле - минимальная административная единица в Эфиопии.
Следует отметить, то по данным трех последних МДИ Эфиопия добилась быстрого сниже-ния младенческой смертности - с 97 на 1000 в 2000 г. до 77 в 2006 г. и 59 в 2011 г. (в 1,7 раза), а также смертности детей до 5 лет - со 166 на 1000 до 123 и 88 соответственно (т.е. почти в 2 раза) ICF International. MEASURE DHS STAT Compiler . http://www.statcompiler.com/.
Ministry of Health . (2007). Health Extension Program in Ethiopia Profile. Addis Ababa: Health Extension and Education Center, Federal Ministry of Health; Bilal N. K., Herbst C. H., Zhao F., Soucat A., & Lemiere C. (2011). Health Extension Workers in Ethiopia: Improved Access and Coverage for the Rural Poor. In: Yes Africa can: success stories from a dynamic continent. Washington, D.C.: The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank, 433-444.
Bilal N. K., Herbst C. H., Zhao F., Soucat A., & Lemiere C. (2011). Health Extension Workers in Ethiopia: Improved Access and Coverage for the Rural Poor. In: Yes Africa can: success stories from a dynamic continent. Washington, D.C.: The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank, 433-444.

: Вопрос деторождения — один из тех, который вызывает много споров среди христиан в последнее время. Причина этого, в том, что Библия не представляет детального учения на эту тему. Ни сторонники регулирования деторождения (в данном случае речь идёт о предупреждении беременности), ни его противники не могут обратиться к Библейским текстам, которые бы напрямую подтвердили верность их позиций. Библия вообще не рассматривает этот вопрос. Поэтому, в большинстве случаев в спорах на эту тему оппоненты пытаются найти Библейскую поддержку, вырывая места Писания из их контекста, вкладывая, таким образом, в них, смысл которого они не имеют.

(Например, противники предупреждения беременности часто цитируют Быт 1:28 где сказано: «плодитесь и размножайтесь и наполняйте землю…» как основание своей позиции. В действительности же, этот текст представляет собой общее повеление Божье об одной из целей сотворения человека, и абсолютно ничего не говорит о том можно или нельзя планировать деторождение).

В подобных ситуациях, когда нет прямого Библейского учения на какую-либо тему, подход к ней определяется тщательный анализом других текстов Писания освещающих общие принципы, которые могут оказать влияние на решение исследуемого вопроса. В ситуации с деторождением Библия представляет несколько важных принципов определённо влияющих на решение этого вопроса:

1. Прежде всего, важно понять, что Библия говорит о рождении детей как о благословении, приводя для этого следующие причины:

a. Первая причина — Ответственность за детей, лежащая на родителях в наибольшей степени даёт им возможность выполнить своё предназначение — мудро владычествовать и управлять творением (Быт 1:28). Бог даёт детей родителям для того, чтобы в то время когда их дети полностью зависят от них, родители могли сформировать правильное направление в их жизни (Втор. 6:4-7). Ни в какой другой ситуации человек не может реализовать это, данное Богом поручение в такой же степени как в ситуации правильного подхода к воспитанию своих детей.

b. Вторая причина — Дети являются радостью и утешением для родителей, тогда когда они стареют (Пс. 126:3-5). В древние времена, дети были единственным источником поддержки для престарелых родителей. Поэтому наличие или отсутствие детей считалось соответственно благословением или проклятием. И сегодня, не смотря на развитие системы социального обеспечения во многих странах мира, наличие хорошо воспитанных детей продолжает быть огромным утешением и радостью для родителей, особенно в годы их старости.

c. Третья причина — Посредством рождения и воспитания детей в духе поклонения Богу родители имеют возможность в большей степени выполнять Великое Поручение, приводя своих детей к личному знанию Спасителя Христа (2 Тим 2:15, Еф 6:4).

2. В тоже время, Библия ясно говорит, что дети являются благословением только в тех случаях, когда родители их правильно воспитывают (Притчи 10:1; 17:25). В противном случае дети приносят не благословение и радость, а проклятие и боль своим родителям. Другими словами, рождая детей, родители берут на себя ответственность заботиться об их физическом и духовном развитии. В тех случаях, когда родители не в состоянии этого сделать, они подвергаются осуждению Библии и общества (Например, во многих странах не рекомендуют или даже запрещают законом вступать в брак в подростковом возрасте. Хотя физически подростки могут произвести на свет ребёнка, психологически, морально и духовно они не в состоянии его вырастить и правильно воспитать). С духовной точки зрения можно сказать, что родители, родившие детей и приведшие их к Христу, пополняют царствие Божие, в то время как родители, родившие детей и не воспитавшие их в духе поклонения Христу, пополняют ад.

Таким образом, из вышеизложенных принципов ясно, что в вопросе рождения детей родители обязаны учитывать наличие баланса между благословением иметь детей и ответственностью их воспитывать. Библейское отношение к вопросу рождения детей можно обобщить следующей фразой — родители должны иметь как можно больше детей, при условии, что они будут способны уделить им достаточно времени, сил и внимания, чтобы правильно их воспитать.

Другими словами, вышеприведённые Библейские принципы возлагают ответственность за рождение и воспитание детей на родителей. В связи с этим, муж и жена, понимая эту ответственность должны друг с другом пред Богом, решить вопрос, сколько и в какое время они хотели бы иметь детей, имея при этом возможность, верно исполнять свою обязанность по отношению их воспитания.

Кроме вопроса ответственности в вопросе воспитания детей, Библия содержит в себе ещё один принцип неразрывно связанный с обсуждаемой темой. Этот принцип касается роли сексуальных отношений между мужем и женой. Библия ясно говорит, что сексуальные взаимоотношения даны супругам для двух целей — (1) для произведения потомства (Быт 1:28), (2)а также для интимного общения между собою (Притчи 5:18-19; 1 Кор 7:1-5). О первой цели уже было сказано выше, теперь необходимо коснуться того, что говорит Библия о второй. Из текста в 1 Кор 7:1-5 видно, Бог поощряет интимную близость между супругами как дар, данный им для взаимного служения друг другу. Более того, этот текст учит, что приносить друг другу радость в интимном общении является не только правом, но и обязанностью мужа по отношению к жене, также как и обязанностью жены по отношению к мужу. Теоретически, каждая интимная близость между супругами может окончиться зачатием ребёнка. Вместе с тем, как было рассмотрено выше, муж и жена имеют ограниченные возможности для того, чтобы рожать (по причине здоровья жены) и воспитывать детей (по причине ограниченности в духовных и материальных возможностях жены и мужа). Из этих принципов логично сделать вывод, что муж и жена могут предпринимать определённые меры, предупреждающие зачатие для того, чтобы сохранить возможность исполнения своей интимной обязанности по отношению друг к другу в тот период, когда они не в состоянии родить или вырастить ещё одного ребёнка. По поводу конкретных мер применяемых для этой цели очень важно отметить, что речь может идти только о предупреждении, а не о прерывании беременности. Намеренное прерывание беременности (аборт или любые средства абортирующего действия, разрушающие уже соединившиеся клетки), в какой бы форме оно не выражалось, Библия рассматривает как убийство. Подробнее о правильном подходе к предупреждению беременности можно узнать в книге автора Эд Уит, «Предназначено для отрады». Книгу можно приобрести на сайте russianbook.com